2017年最新手术记录单、咨询卡等表单汇总

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1、手术安全核查表姓名：住院号：性别：年龄：岁麻醉方式：床号：手术方式：术者：手术部位：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、住院/门诊号正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成;是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：是□否□术前备血：是□否□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：患者姓名、住院/门诊号正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术、麻醉风险

2、预警：手术医师陈述：手术关注点□其它□麻醉医师陈述：手术关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者姓名、住院/门诊号正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管道：静脉通路□中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其它患者去向：恢复室□病房□转院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术护士签名：手术护理记录单姓名：性别：年龄：手术日期：年月日手术名称：药物过敏：□无□有入室时间：血压：mmHg脉搏

3、：次/分其他：体位：□仰卧□俯卧□截石位其他麻醉方式：□局麻□硬膜外麻醉□全麻手术时间：高频电刀：□无□有负极板放置位置：□大腿臀部□其他体位支持用物：□枕头□托手架子脚托架□其他体内植入物：□无□有离室时间：送至：□恢复室□其他静脉输液：□无□有其他术中时间血压（mmHg）心率（次/分）氧饱和度（%）用药情况器械护士：巡回护士：无菌效果监测指示卡及体内植入物标识粘贴门诊病历姓名：性别：年龄:婚否：职业：家庭住址：身高：CM体重：Kg血压：mmHg从何得知我院情况：杂志电话薄报纸电视朋友介绍网络其他：就诊目的：眼鼻口唇耳颌面轮廓腭性器疤痕抽（注）脂乳房皱纹其他拟行手术：整容术史：□以前做过

4、□以前未做过部位：医院：时间：既往病史：□心脏病□肝炎□肾病□肺病□甲状腺病□高血压□血液病□结核其他：正在服用药物：□降压药□阿司匹林□避孕药□安眠类药□激素类其他：外伤、手术、麻醉史：□有□无药物过敏史：□有□无药物名称：妊娠史：□有□无是否处在月经期：□有□无末次月经：健康状态：食欲：□良□不良睡眠：□良□不良烟、酒嗜好：□有□无其他：血常规肝功能肾功能血糖尿常规出凝血时间心电图血型B超正常异常注：1、□是□否已签手术告知书2、□是□否已阅读明确了有关手术须知等文件顾客签字：签字日期：3、□是□否术前照相：正位左侧右侧仰位俯位日期：术后照相□是□否日期：4、术前检查结果日期：年月日咨

5、询卡导诊第咨询室现场咨询：年月日填姓名：性别：年龄：联系方式：所在城市：咨询途径：网络咨询□电话□网络网络电话□是否预约：是□否□媒体来源：电视□报纸□路牌□路过□网络□朋友介绍□其他□114□咨询项目：现咨询医生：场咨咨询内容：询填是否成交：是□否□成交金额：写未成交原因：如您有任何疑问请拨打复诊卡手术名称手术医生手术时间复诊时间咨询医生其他日期：年月日