完整病历范文

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1、完整病历姓名□□□性别女年龄35岁籍贯□□□□民族汉职业干部婚姻已婚工作单位□□市□□局现住址□市□路□号□栋入院日期2009.4.10询问病史日期2009.4.10病历记录时间:2009.4.10病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉:反复腹痛1年，加重伴黑便2天现病史:1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，无放射，伴反酸、呃逆，无恶心、呕吐、黄疸、腹泻、黑便等不适，腹痛自行缓解，未引起重视，未进行诊治。后患者常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性质同前，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解（具体剂量用法不详），未进行系统诊治。2

2、天前，患者因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶心、反酸、呃逆，无呕吐、黄疸、腹泻不适。解黑色成形大便，每日1－2次，每次100－150克，无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。j为进一步系统治疗，以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显增减。既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。无外伤史、手术史、输血史、药物食物过敏史。按规律进行预防接种。血型不详。系统回顾：呼吸循环系统：无慢性咳嗽、咳痰

3、、咯血，无胸痛、气急、发绀、声嘶、吞咽困难、心前区疼痛、浮肿等不适。消化系统：无食欲减退，消瘦，呑咽困难，呕吐，黄疸，陶土色大便等不适。泌尿生殖系统：无排尿困难、.尿频、尿急、,尿痛、少尿或无尿、无多尿、小便失禁、阴道流血、白带多等不适。造血系统：无鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其他部位出血，无接触放射性或抑制骨髓的各种化学药物或物品。无骨骼疼痛，皮肤苍白等。内分泌系统及代谢：无怕热，多汗，心悸，饮食异常，烦渴，多尿，性格及性的改变等。运动系统：无关节红，肿或疼痛。无运动受限，外伤骨折或脱臼。神经系统：无眩晕，头痛，头昏，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失眠，耳鸣，记忆

4、力减退。感觉失常等。个人史：生长于贵州，未到过疫区。工作环境好。生活条件及经济居住情况好。无精神创伤及过度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经生育史：142009年3月18日。无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。1、男，足月生产，新法接生，6岁，体健。2、女，足月生产，新法接生，3岁，体健。婚姻史：26岁结婚，爱人体健。家族史:家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者.父：65岁时死于“心脏衰竭”。母：61岁，患有“糖尿病”10年。兄；38岁，体健。妹：32岁，体健。体格检查体温：36.8℃脉搏：68次/分呼吸：18次/分血压:116

5、/76mmHg一般情况:发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。皮肤；无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。头部及头部器官：头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛.头发；黑色，有光泽，无脱发。面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张mjy。眼；眉毛：无脱落。眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。巩膜：无黄染.角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、

6、新生血管。瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。视力：正常。眼球；无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。耳：耳廓：无畸形，无痛风石。外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。听力：正常。乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。鼻：外形；无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口腔：呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。腮腺管口：无红、肿、流脓。牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残

7、根。舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。喉：无声嘶。颈部：颈外行及运动：无斜颈,活动自如.颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。颈抗力：颈无抗力。气管：居中。甲状腺：未扪及肿大。胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪及包块。肺：视诊：呼吸18次∕分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤