无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭.ppt

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1、无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭复旦大学中山医院肺科朱蕾机械通气的机理建立肺泡与气道口之间的压力差吸气时肺泡压力低于气道口压力呼气时肺泡压力高于气道口压力加压方式负压通气正压通气机械通气的作用改善通气改善换气缓解呼吸肌疲劳改善呼吸道分泌物引流呼吸衰竭的治疗手段单纯药物治疗效果差气管插管和气管切开治疗效果肯定创伤大并发症多经面(鼻)罩机械通气治疗无创并发症少效果？负压通气效果有限COPD的机械通气治疗1991年~2001年5月264例COPD患者根据通气设备和技术的变化分4个阶段并与人工气道机械通气比较P－V曲线FRCC

2、OPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气UIP的位置跨肺压

3、35～50cmH2O相当于控制通气的Pplat35cmH2O肺容积的85～90％相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500mlCOPD呼吸衰竭患者陡直段的容积TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者仅300~400mlPEEPi的产生机制和处理气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PE

4、EPi=10PEEPi=10改善手段－对抗陷闭选择PEEP«PEEPiPEEP＝PEEPi额外呼吸功＝0额外同步时间＝0不增加肺组织过度充气避免用力呼气延迟陷闭时间改善手段－减轻阻塞增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺过度充气降低PEEPi减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气避免呼气用力避免气道进一步受压缩窄VA－PaCO2曲线VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20PEEPi的产生机制和处理气道

5、陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10COPD患者PEEPi形成的机理气道陷闭50%~85%气道阻塞15％~50%COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300～400ml初始通气小VT或低压力、适当增快RR控制高压FRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPi初始-改善呼吸形式稳定-PEEP对抗PEEPi的50~85%效果－面罩通气有效率时间面罩类型呼吸机通气技术成功率91-92国产橡胶气囊性能差强制性45.5%93进口

6、塑料气囊性能一般强制性70.6%94-95改进塑料气囊性能好符合要求81.3%99-01硅胶面膜气囊性能好符合呼吸生理85.5%肺心病呼吸衰竭死亡率60-80年代气管切开+MV65%“七五”期间鼻插管+MV25%“八五”期间面罩+MV21%1999-2000面罩MV完善期15%与鼻气管插管相比用面罩进行机械通气的优点“七五”期间“八五”期间1999年-2000年鼻插管面罩通气改良面罩通气机械通气时间14天9天7天住院时间45天29天21天住院费用4.3万2.18万1万护理时间38%24%15%院内感染49％7％6％呼吸

7、机依赖43％11％8％影响面罩通气的因素设备及技术因素面罩及固定方法呼吸机呼吸模式的选择通气参数的调节氧流量及浓度的调节非技术因素患者的选择面罩和通气技术的改进时间鼻梁部糜烂依从性91~9227%36%9312%60%94~957%83%99~000%88%呼吸机时间类型性能价格91~92非同步.小型非常差<1万93同步.大型一般15~20万94~95同步好.大型性能好20~30万99~0小型BiPAP性能非常好<10万现代BiPAP呼吸机强大的漏气补偿功能完善的自动跟踪技术最适合无创性面罩通气Auto-TrakSens

8、itivity™-漏气补偿方式二=>流速调节初始基线(Vleak)吸气相额外漏气新基线呼气末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)图形触发（ShapeSignal）EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲线在曲线交叉点向EPAP撤换在曲线交叉点向IPAP触发益处：发现病人呼吸流