胃十二指肠溃疡手术治疗.ppt

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1、胃十二指肠溃疡手术治疗目的:治愈溃疡,消除症状,防止复发结合患者具体情况,正确选择手术适应证,是必须重视的问题。1.胃大部切除术传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/3~3/4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。理论基础:1.切除了大部分胃体,壁细胞和主细胞数目大大减少,神经性胃酸分泌降低2.切除了胃窦部,消除了促胃液素引起的体液性胃酸分泌3.切除溃疡病灶4.切除溃疡病好发部位手术方式很多,但基本可分为二大类1.毕罗(Billroth)氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合

2、,在此原则下有多种变式(图2-48)。此法的优点是:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点:当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时,采用这种术式常有困难,有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大,切除胃的范围不够,就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合,故此术式多用于胃溃疡2.毕罗(Billroth)氏Ⅱ式是在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来,至今也有多种改良术式。此法

3、优点是:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少,由于食物和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广,适用于各种情况的胃十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。缺点是:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较多,有的并发症甚为严重。原则:1.胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少,术后胃酸减少不够,易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3~3/4

4、为宜。2.吻合口大小吻合口太小易致狭窄,吻合口太大食物通过太快,易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜,多余胃端可缝合关闭。3.吻合口与横结肠的关系胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后,可按术者习惯,只要操作正确,不会引起并发症。4.近端空肠的长度因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强,为了避免发生吻合口溃疡,原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15~20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6~8厘米以内。5.近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合,可按各术者习惯而定,但吻合口的近端空肠

5、位置必须高于远端空肠,使食物不会发生淤积,如果近端空肠与胃大变吻合,必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面,以免术后内疝形成。胃迷走神经切断术旨在通过完全消除神经性胃酸分泌来达到治愈十二指肠溃疡的目的。关于迷走神经切断的确实指证和远期疗效尚无结论。术式有三种类型:1.迷走神经干切断术是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平,将左右二支腹迷走神经干分离清楚,并将神经干切除5~6厘米,以免再生。其缺点:①由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支,均遭到不必要的切断,造成上述器官功能紊乱。②胃张力及蠕动

6、减退,其结果胃排空迟缓,胃内容物潴留。③顽固性腹泻,可能和食物长期潴留,腐败引起肠炎有关。临床上很少应用2.选择性迷走神经切断术将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断,同样胃右迷走神经分离出腹腔支下,加以切断,从而避免了发生其他器官功能紊乱。为了解决胃潴留问题,则需加胃引流术,常用的引流术有:①幽门成形术。在幽门处作纵行切开,横形缝合,或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十二指肠缝合。②胃窦部或半胃切除,再胃十二指肠或胃空肠吻合。③胃空肠吻合,吻合口应在胃窦部最低点以利排空。由于迷走神

7、经解剖上的变异,切断迷走神经常不完善,神经再生也属可能,仍有不少溃疡复发。3.高选择性胃迷走神经切断术此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经,因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5~7厘米的胃小弯处,可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支(鸦爪)作为定位标志,将食管下端5~7厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断,保留进入胃窦部的扇状终末支。高选择性胃迷走神经切断术的优点:①消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病

8、的复发的主要因素。②保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。③保留了幽门括约肌的功能,减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。④保留了胃的正常容积,不影响进食量。⑤手术较胃大部切除术简单安全,操作也不比选择性迷走神经切断术复杂。缺点:迷走神经解剖上的变异,切断不易保证安全,神经的再生也没有解决,所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广,有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。胃大部切除术后并发症近期并发症:1.术后胃出血2.十二指肠残端破裂3.胃肠吻合口破裂或瘘4.吻

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