脑缺血侧枝循环治疗(公司).ppt

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1、脑侧枝循环与缺血性卒中2008.10.26内容脑侧枝循环的定义与背景脑侧枝循环的分级病理状态下常见侧支血管的变化脑侧枝循环的影像学检查与评估脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略恩必普在改善脑侧枝循环中的价值广义的脑侧支循环是指当某一血管的功能发生障碍时，维持脑内血流的辅助血管网络，包括动脉侧支循环和静脉侧支循环。但通常所讲的脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。脑侧支循环作为脑储备能力之一的结构储备，侧支循环的核心为侧支血管的存在

2、、发生、形成与募集。一、定义与背景侧支循环的路径——是决定是否发生或什么时候发生卒中的基本因素[1]。侧支循环不仅影响溶栓治疗的临床结局，也是许多干预治疗措施的疗效决定因子。遗憾的是，侧支循环并未能引起研究者们的真正重视，对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术的发展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环的有效治疗方法与手段。一、定义与背景在经历了神经保护研究的失望与溶栓治疗等卒中干预措施的遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功的启发下，人们重又把目光投向了脑侧支循环，这在2007年的国际卒中大会上即可见一斑，这次会议上

3、专门为侧支循环设立了三个分会场。一、定义与背景内容脑侧枝循环的定义脑侧枝循环的分级病理状态下常见侧支血管的变化脑侧枝循环的影像学检查与评估脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略恩必普在改善脑侧枝循环中的价值二、侧枝循环的分级动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次大致可分为三级：一级侧支循环:主要由Willis环的血管构成二级侧支循环:眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与侧支吻合三级侧支循环:通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管1．一级侧支血管——Willis环二、侧枝循环的分级Willis环是颅内

4、最重要的侧支代偿途径，它将两侧半球和前、后循环联系在一起。前交通动脉平衡两侧大脑前部区域的血液供应。后交通动脉可为前、后循环提供侧支代偿。1．一级侧支血管——Willis环二、侧枝循环的分级1．一级侧支血管——Willis环二、侧枝循环的分级1．一级侧支血管——Willis环二、侧枝循环的分级1．一级侧支血管——Willis环Willis环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数存在变异[2]。约50％人群的Willis环至少一条动脉缺如或发育不良（很小或未完全发育）,这种变异减弱了其侧支代偿能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发

5、作风险增加[3]。二、侧枝循环的分级常见的Willis环解剖变异及比例单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧二、侧枝循环的分级有学者将Willi环形态分为4种类型:Ⅰ型：Willis环完整；Ⅱ型：Willis环前循环完整,后循环不完整；Ⅲ型：Willis环后循环完整,前循环不完整；Ⅳ型：Willis环前、后循环均不完整。据研究统计，常见的Willis环解剖变异及比例如图1所示[2]。但由于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有差异[1,4,5]。此外，Willis环侧支代偿血管可能随需求变化

6、呈现动态行为（图2），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化[6]。1．一级侧支血管——Willis环二、侧枝循环的分级图2MCA狭窄后MRA扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变二、侧枝循环的分级１７床：女,62岁.有高血压病史15年。左下肢麻木无力3天入院，发病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫0级。脑CT证实为右额叶梗死，脑MRA显示右ACA闭塞，右MCA高度狭窄，A1段缺如二、侧枝循环的分级２．二级侧支血管2.1软脑膜血管吻合软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑

7、膜动脉网。依据管径将软膜血管分为4组：(1)260～280μm中央动脉(2)150～180μm的周围动脉(3)分支刷毛样小动脉(4)管径明显减小的另一型皮质小动脉。脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型：(1)大管径的端-端吻合，管径25～90μm不等；(2)小管径的直线型吻合，平均管径10μm[7]。二、侧枝循环的分级2.2皮质内血管吻合皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉，这些动脉在

8、皮质内分布范围各有侧重[8]。有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥着重要的作用。２．二级侧支血管二、侧枝循环的分级2.3硬脑膜与软脑膜血管间的吻合经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。脑膜中动脉与ACA,MC