激素使用知情同意书.doc

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1、**********医院糖皮质激素应用知情同意书科室：住院号：患者姓名：性别：年龄：签署日期：临床诊断：糖皮质激素的副作用：1、肾上腺：肾上腺萎缩，肾上腺皮质功能低下，库欣综合征（表现为水牛背、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等）；2、心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；3、中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变如自杀、自残等；4、消化系统：如恶心、呕吐，胃肠道出血，胰腺炎，诱发消化性溃疡或溃疡复发等；可能诱发肝功损伤谷丙转胺酶等升高，血肌酐、尿素氮升高等；5、免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；

2、有些感染无法控制并可危及患者生命。引起感染的可以是细菌、病毒、真菌及其它微生物如结核。产生感染的部位常是肺及其它，例如肺部的真菌感染可以是致命性的；6、皮肤及骨骼肌肉系统：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；骨坏死，肌萎缩，低钙，骨质疏松症，易骨折，长骨生长延缓，股骨头无菌性坏死等；7、眼：白内障，青光眼；8、肾：水钠潴留，低钾血症；9、内分泌系统：肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病，继发糖尿病（可能长期依赖降糖药）；10、生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变，月

3、经不调、闭经或阳痿等；11、其他一切不可预知的风险。医师签名：治疗潜在的风险及并发症：1、我理解任何治疗都存在风险。2、我理解应用激素可能发生的风险及并发症：（1）感染；（2）瘤体分泌物增多（体表或腔道）表浅肿瘤破溃出血；（3）头痛、胃肠道反应、血压升高等；（4）心、肺功能差者可能出现动脉粥样硬化、血栓形成等；（6）股骨头坏死等骨骼系统病变。3、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程中或使用后出现相关的病情加重或心脑血管意外。特殊风险或主要高危因素我理

4、解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。患者知情选择l    医师已告知我有关使用糖皮质激素的原因、必要性以及可能存在的风险，并解答了我关于使用糖皮质激素的相关问题。我愿意接受此方案治疗。         患者签名：                      如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人签名：        与患者关系：