参保人健康告知及知情同意书.doc

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1、参保人健康告知及知情同意书本人及家属（如妻子：某某某；儿子：某某某）已了解泰康人寿保险公司的《泰康团体重大疾病保险》、《泰康团体意外伤害保险》条款，知悉保险责任和除外责任，现就本人和家属的身体状况做告知并对参加本保险做如下确认：1、本人（及家属）同意参加泰康人寿保险公司的《泰康团体重大疾病保险》、《泰康团体意外伤害保险》,并同意如下的保障分类：保障项目参保人员类别及保障额度在职职工在职职工配偶和子女在职职工父母离退休人员及配偶离退休人员子女《泰康团体重大疾病保险》10万/人/年10万/人/年5万/人/年5万/人/年10万/人/年《泰康

2、团体意外伤害保险》10万/人/年2、本人及家属目前均能正常生活、工作或学习。3、本人及家属目前患有的疾病有：（如有，请详细填写）。4、对本人及家属因投保前已患有的重大疾病或在投保前已发现的疾病引发的重大疾病，保险公司不承担保险责任。5、本人同意该保险的相关操作事项，由院工会与泰康人寿广东分公司进行商洽及签约。6、本人同意该保险的保险费300元/人/年，由单位直接从本人的工资中划扣。7、本人理解该保险是医院为职工（主被保险人）争取的一项团购福利，职工家属（附属被保险人）连带享受。因此，本人同意，若本人不参加本保险，本人的家属不能参保。8

3、、本人同意该保险由院工会牵头集中投保，在每个保险年度中途不办理增、减人员的手续。签名：日期：