护理病历产房.doc

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1、雅安职业技术学院护理系  护理病历      年级2013级护理9班姓名肖潇学号201310510病人入院护理评估单姓名骆萱性别女年龄27岁科别产科床号25床住院号1286854住址四川省成都市青羊小区23号民族汉职业职员文化程度大专婚姻状况已婚入院时间2015-9-611：30入院方式：√步行、扶行、轮椅、平车、平（急诊)入院医疗诊断：1.G1P039+5W宫内孕单活胎2、先兆临产收集资料时间：2015-9-6入院主要原因：停经39+5周，见红1天既往史：√无、有（）药物依赖：√无、有（）过敏史：√无、有（）吸烟：√无、有（年支∕天）饮酒：√无、偶尔

2、、经常（年ml∕天）饮食：√正常、异常（）嗜好：无体重：无改变、√增加∕减少（10kg∕9月）原因妊娠睡眠：√正常、异常（h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：√无、有（）自理：√正常、障碍（全部、部分）活动：√自如、改变（）排泄：大便：√正常、异常辅助药物小便：√正常、异常皮肤及黏膜：√正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位大小）舒适:疼痛：部位腹部性质镇痛时间30秒程度（没有、轻度、√中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全:视力：√正常、异常听力：√正常、异常其他对疾病的了解：√无、有情绪：镇静、紧张、√焦虑、沮丧、易激动、忧伤、

3、恐惧兴趣爱好：√音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健康需求：√很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位∕社区支持：√无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温36.8℃脉搏96次∕min呼吸20次∕min血压116/68mmHg身高165cm体重66.5kg意识（√清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）孕15+周于我院建卡，孕早期查单纯疱疹病毒IGM(+),定期产检OGTT实验正常，唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。孕期查TSH（促甲状腺激素）升高，T4（甲状腺激素）降低后复查正常。孕中晚期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下

4、肢水肿等不适。1+天前出现不规律腹痛，门诊以“1.G1P039+5W宫内孕单活胎2、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可，二便无特殊，体重增加正常。主要护理诊断∕问题疼痛：与子宫收缩有关摄入不足：与疼痛导致无食欲有关焦虑、恐惧：与待产时间较长有关宫缩乏力：与孕妇身体疲惫有关有尿潴留的危险：与胎先露下降有关有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关有难产的危险：与胎位不正有关有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关有感染的危险：与会阴侧切有关有产后出血的危险：与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关知识缺乏：与产妇自身知识局限有关护士签名：肖潇护士长签名：梁礼莉护理诊断

5、∕问题项目单姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854开始日期时间序号护理诊断∕问题签名停止日期、时间签名2015-9-611:3011:301疼痛：与子宫收缩有关肖潇2015-9-822：00肖潇2015-9-79：002摄入不足：与疼痛导致无食欲有关肖潇2015-9-717：30肖潇2015-9-811：003焦虑、恐惧：与待产时间较长有关肖潇2015-9-822:00肖潇2015-9-811:304宫缩乏力：与孕妇身体疲惫有关肖潇2015-9-813:00肖潇2015-9-813:205有尿潴留的危险：与胎先露下降有关肖潇2015-9-814:

6、10肖潇2015-9-815:306有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关肖潇2015-9-816:00肖潇2015-9-817:007有难产的危险：与胎位不正有关肖潇2015-9-822:00肖潇2015-9-820:008有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关肖潇2015-9-822:00肖潇2015-9-821:209有感染的危险：与会阴侧切有关肖潇2015-9-823:00肖潇2015-9-822:0010有产后出血的危险：与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关肖潇2015-9-823:30肖潇2015-9-823:3511知识缺乏：与产妇自身知识局限有关肖潇20

7、15-9-900:30肖潇护理计划单姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854日期∕时间护理诊断∕问题预期结果护理措施签名2015-9-611:30疼痛：与子宫收缩有关患者自述疼痛有所缓解1.教会病员呼吸镇痛，转移注意力，告知无痛分娩等阵痛方法。2.行家化陪伴。3.协助病员采取病情许可的舒适体位，合理使用分娩球。肖潇2015-9-79:00摄入不足：与疼痛导致无食欲有关患者饮食摄入适中1.指导病员家属准备病员喜食及易消化食物。2.告知病员及家属在病情许可条件下，进食后勿立即平躺，易致呕吐。3.指导病员家属准备巧克力等高热量食品，以备生产时用。肖潇20

8、15-9-811:00焦虑、恐惧：与待产时间较长有关心理症状缓解1.向病员及家属讲解潜伏期及活