房颤抗凝治疗药物再认识.ppt

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1、房颤抗凝治疗药物再认识江门市五邑中医院心内科杨海玉房颤与卒中的关系及发生机制抗凝治疗现状分析卒中风险评估出血风险评估抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗目录房颤是卒中强烈的独立危险因素P＜0.001卒中发生率（％）1/6的卒中归因于房颤1.5%23.5%Framingham心脏病研究(N=5,070)房颤并发脑卒中的机制房颤与卒中的关系及发生机制抗凝治疗现状分析卒中风险评估出血风险评估抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗目录抗心律失常药室率控制抗凝治疗基础疾病的治疗——“上游治疗”消融转复阵发无症状持续长期持续永久AF抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策

2、略抗凝治疗ESCAFGuidelinesEHJ2010全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布既往有房颤病史，CHADS2≥2分者给予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****全球不同地区warfarin使用达标率引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况(%)P≤0.005vs.北美******20%0%存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢华法林使用局限性需要剂量调整

3、和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0INR房颤与卒中的关系及发生机制抗凝治疗现状分析卒中风险评估出血风险评估抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗目录CHADS2评分(2012房颤抗凝治疗中国专家共识)简单实用适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2评分的优点CHADS2评分适合

4、发现真正的高危患者ESC2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素CammAJetal.EurHeartJ2012Lessthan15%ofpatientsareCHA2DS2VASc0-1CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2得分为0－1分患者的卒中危险分层无卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天数在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.539－0.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增

5、加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc评分系统发现卒中风险“真正低危”患者“真正低危”◆年龄＜65岁的孤立性AF患者◆CHA2DS2-VACs=0分对象NVAF患者CHADS2评分0分意义“真正卒中低危”患者不需抗凝治疗CHA2DS2-VASc评分系统发现卒中风险“高危”患者“高危”◆CHA2DS2-VACs≥2分对象NVAF患者CHADS2评分0-1分意义NVAF患者CHA2DS2-VACs≥2分推荐积极抗凝治疗18房颤与卒中的关

6、系及发生机制抗凝治疗现状分析卒中风险评估出血风险评估抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗目录HAS-BLED出血评分H高血压（1分）A肝功能和肾功能异常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血倾向（1分）LINR值波动大（1分）E老年（年龄>65岁）（1分）D药物和酗酒（各1分）评分为0~2分者属于出血低风险患者评分≥3分时提示患者出血风险增高。ESCAFGuidelinesEHJ2010ESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见CammAJetal.EurHeartJ2012房颤与卒中的关系及发生机制抗凝治疗现状分析卒中风险评估出血风险评估抗栓药物

7、选择与评价特殊患者的抗凝治疗目录抗凝药物发展简史VKAs时代NOACs时代单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林VKAs时代相对危险度下降[95%CI]房颤卒中预防—华法林优于阿司匹林ASA+Warfarin不良事件增加2012中国心房颤动抗凝治疗共识在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷ESC2012房颤指南CammAJetal.EurHeartJ2012AHA/ACC2014房颤指南抗血小板药物在预防房颤卒中方

8、面支持证据有限，作用明显弱于VKAs抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特