房颤导管消融治疗完整版.ppt

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1、心房颤动导管消融治疗中南大学湘雅二医院湖南省心血管病介入治疗中心湖南省临床介入质量控制中心周胜华2005.6房颤的流行病学成年人房颤的患病率高达0.9%（ATRIAStudyJAMA2001）按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800多万房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的5～17倍房颤患者的死亡率为正常人群的2倍房颤的治疗是一个世纪性难题房颤的分类(NASPE2003)初发房颤（InitialAF）阵发性房颤（ParoxysmalAF）持续性房颤（PersistentAF）持久性房

2、颤（PermanentAF）房颤的电生理机制可分为发生机制和维持机制发生机制：局灶触发、局灶驱动(尚参与维持)Haissaguerre发现异位灶96%以上分布于肺静脉心肌袖维持机制：多子波折返（1959年Moe）、自旋波折返（80年代Winfree)、心房电重构等房颤治疗的两大策略心室率控制（RateControl）：控制心室率并长期抗凝节律控制（RhythmControl）：复律并维持窦律房颤治疗两大策略比较AFFIRM、RACE、PIAF、STAF等试验证实对于>65岁AF复律与控制室率疗效

3、相同AFFIRM试验亚组：对于年龄<65岁的AF患者，复律优于控制心室率房颤消融疗效提高，复律与控制心室率的争论并未结束房颤消融适应证（一）初发房颤不考虑导管消融治疗阵发性房颤发作频繁、症状严重、年龄<70岁一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受既往脑卒中病史是强适应征无显著左心房扩大（左心房直径<50mm）无严重左心室功能不全无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压不合并甲状腺疾病房颤消融适应证（二）持续性房颤和持久性房颤年龄<60岁，对生活质量影响大，根据AFFIR

4、M试验结果适于接受恢复窦性心律者药物或电复律困难，或即使成功后亦难以维持者心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病者有脑卒中史或华法林抗凝禁忌者是强适应证无显著左心房扩大（左心房直径<50mm）无严重左心室功能不全无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压不合并甲状腺疾病房颤消融技术的演进根据Moe多子波折返学说：模仿Cox迷宫术（MAZE）导管射频消融术、线性（右、左心房内）消融术根据局灶性机制：局灶（肺静脉、非肺静脉）点消融术、肺静脉电隔离术、解剖指导下的肺静脉口环状消融术点消融

5、和线性消融术结合心房去迷走神经消融术Cox迷宫（MAZE）手术Cox迷宫（MAZE）手术模仿迷宫术（MAZE）的导管射频消融术操作过于复杂费时（长达10h以上）X线透视时间长并发症多（心脏穿孔、心包压塞、卒中和其他部位栓塞等）临床上难于推广开辟了根治房颤新路——导管消融术目前主要房颤消融技术肺静脉电学隔离术是主要的消融策略，包括：环状电极标测指导下的射频消融术（节段性消融），近期开始应用盐水灌注导管消融术超声球囊消融术冷冻导管消融术解剖指导下（CARTO、EnSite3000）的左房线性消融术肺

6、静脉节段性消融的理论基础左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是均匀的环状连接单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉)多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静脉)环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔离)单肌束连接和多肌束连接约占90%肺静脉节段性消融的理论基础Musclebundles肺静脉消融的电解剖基础SuedaAnnThoracSurg1997微折返环HaissaguerreNEJM1998PVfociLOMHwangCirculation2000FromCarloPapponeM

7、D,Milan,Italy肺静脉节段性消融的理论基础SVCRightsuperiorpulmonaryveinLeftinferiorpulmonaryveinOstiumLeftsuperiorpulmonaryveinRightinferiorpulmonaryveinIVCCP1048303-13肺静脉节段性消融肺静脉节段性消融环状标测电极肺静脉节段性消融的流程放置肺静脉环状标测电极识别肺静脉电位(PVP)确认肺静脉－心房的连接部位，进行消融消融部位应尽可能在肺静脉和心房的

8、连接部位消融终点：肺静脉电位完全消失，或与心房电位无关病例选择（70－80％成功率）右下肺静脉起源(33%)-HaissaguerreM隔离线的位置不合理未达到真正的消融终点隔离线复发肺静脉外起源者可见于心房壁、心耳、界脊、LOM等隔离肺静脉失败原因分析一、病例选择年龄：年龄较轻者（低于60岁）左房：（轻度增大或正常者）心电图或HOLTER记录提示肺静脉或腔静脉起源病程长短（病理改变及电解剖重构）临床症状（对治疗的需求）失败原因分析二、右下肺静脉起源由于右下肺静脉标测及消融较为困难，多数作者放弃