地质灾害评估、施工申请表.doc

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1、受理登记号地质灾害危险性评估单位资质申请表申请等级申请单位（盖章）法定代表人（盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金单位地址上级主管单位法定代表人职务/职称技术负责人职务/职称技术人员情况单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员人。其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上（简称“A类”）人员中高级职称人，中级职称人。人员专业高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）其中：其中：其中：其中：A类外聘A类外聘A类外聘A

2、类外聘工程地质水文地质环境地质岩土工程其它相关专业合计表二在职技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称职称证件号码所学专业毕业学校及时间从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间地质环境与工程环境工程（水文地质）注：此表的电子版请用MicrosoftExcel表格形式制作表三外聘技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称职称证件号码所学专业毕业学校及时间从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间注：此表的电子版请用MicrosoftExcel表格形式制作表四近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目序号项目名称评估级别

3、工程类别工程总投资评估质量国土资源主管部门认定或备案时间123456789101112131415…表五主要技术装备序号技术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）野外调查设备：12…（二）测量定位设备12…（三）监测、测试仪器设备：12…（四）物探钻探设备12…（四）计算机成图设备12…（五）车辆12…顺序号地质灾害治理工程勘查单位资质申请表申请等级单位原有资质等级申请单位（盖章）法定代表人（盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金主管单位名称法定人代表人

4、姓名职务/职称技术负责人姓名职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员人，其中具有工程地质、水文地质、环境地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的%。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害勘查项目项，其中质量优良的项，质量良好的项，质量合格的项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设备台（套），物探设备台（套），测量设备台（套），测试设备台（套），计算机及制图设备台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，┉┉技术人员专业名称高级职称中级职称初级职称及

5、以下小计工程地质水文地质环境地质岩土工程其他总计表二专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123567891011121314151617181920…表三单位外聘专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123567891011121314151617181920…表四承担过的主要地质灾害勘查项目及质量序号时间项目名称工程总投资（万元）单独立项勘查经费（万元）项目质量12345…表五主

6、要技术装备序号技术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）钻探设备12…（二）物探设备12…（三）测量设备12…（四）测试设备12…（五）计算机及制图设备12…顺序号地质灾害治理工程设计单位资质申请表申请等级单位原有资质等级申请单位（盖章）法定代表人（盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金主管单位名称法定人代表人姓名职务/职称技术负责人姓名职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员人，其中具有岩土工程设计、结构设计

7、、工程地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的%。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目项，其中质量优良的项，质量良好的项，质量合格的项。单位具有用于地质灾害治理工程设计的测试设备台（套），计算机（含设计软件）及制图设备台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，┉┉技术人员专业名称高级职称中级职称初级职称及以下小计岩土工程设计结构设计工程地质其他总计表二单位在职专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123

8、567891011121314151617181920…注：此表的电子版请用MicrosoftExcel表格形式制作表三单位外聘专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123567891011121314151617181920…注：此表的电子版请用MicrosoftExcel表格形式制作表四承担过的主要地质