撤机与自主呼吸实验.ppt

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1、撤机和自主呼吸试验基本概念一、永久的脱离呼吸机，常常有拔除人工气道。这个在病人能完全自行呼吸时能做到（Discontinuation,脱机)。二、撤机过程是逐步减少支持力度，经常是用逐步下降呼吸支持力度的模式，这个常在病人能够做一些，但是不能完全自行呼吸时实施（weaning、撤机)。总体上，快速发生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉复苏，药物过量，哮喘发作）可以较好的停用呼吸机。相反的，撤机过程经常伴随着缓慢的肺部恢复。脱机、撤机策略的重要性撤机过程达到40%的病人呼吸机时间。恰当的呼吸机使用过程管理是很重要的。明确的、呼吸机管理目标应该

2、是使病人脱离呼吸机越早越好。延迟的脱机导致病人暴露于没有必要的感染危险、牵扯伤、需要更多镇静、气道损伤、更加多的费用。脱机、撤机必须予恰当的监护、小心谨慎。但是提前拔管也有自己的问题：失去气道保护，心血管应激，临界理想的氧交换，肌肉超负荷和疲劳。肌力超负荷和疲劳特别需要引起重视，一般需要24小时以上的时间让疲劳的呼吸肌力恢复（比如：重新插管或高参数呼吸机支持）什么是撤机的时机？一般说来，病人的下呼吸道疾病稳定并恢复，撤机就应该考虑开始。基本撤机指标1、原发疾病稳定、改善2、氧合指数>=3003、呼吸驱动力良好4、心血管稳定应用最小量强

3、心药和血管收缩药Criticalcareakegrenvik,md当病人达到这些标准后，需要脱机潜力实验来评估，一般包括自主呼吸时候没有使用呼吸机支持或极少使用呼吸机支持（如T管实验，用1-5cmH2O的CPAP的检测或者是5-7cmH2O的呼吸机压力支持。预测脱机成功的指标呼吸力学参数1、MV<15L/min2、MIF<-25cmH2O3、f/vt<1054、work<5j/min(排除气管插管工作)5、PTI<0.15综合指标CROP指数>13基于肺顺应性，阻力，VD/VT，PaCO2和f/Vt的撤机评分<3撤机指数（PTI*在P

4、aCO2达到40mmhg时MV/Vt）<4神经网络病人的评估指标没有：呼吸困难过度肌力使用腹部矛盾运动激动、焦虑，心动过速这些标准都没有100%的敏感性和特异性，相反的1个小时的自主呼吸实验观察f/vt,呼吸困难，过度肌力使用是更加简单、可靠的方法。这些程序应该在达到基本要求的病人（除了以前各种理由不能永久脱机的病人）上每天都做。自主呼吸实验使用简单的临床观察指标可以提示成功的脱机，甚至以上复杂的综合指标都不支持的情况下。撤机后拔出人工气道需要另外的考虑。第一，人工气道拔出的病人应该有保护气道的能力。第二，呼吸衰竭复发需要呼吸机支持的

5、危险需要在拔管前再次评估。尚不能撤离呼吸机的病人处理查找导致不能脱机的原因1、呼吸驱动能力衰竭，包括患者中枢神经系统损伤或者药物因素2、氧合差，因为呼吸系统压力下降或者氧浓度下降导致快速的氧饱和度下降3、心血管系统的衰竭，包括因为儿茶酚释放肺水肿，脱机后冠脉缺血、肺水肿导致的心律失常、低血压。4、肌力衰竭包括异常呼吸阻力导致的负荷过量、疲劳，代谢原因导致的肌肉干扰一般最多的呼吸机依赖原因是呼吸肌的负荷超过了呼吸肌的能力。一旦呼吸机依赖的原因确定，应该制定处理方案（比如改善呼吸驱动能力、改善心脏功能、改善气体交换），尽管如此，管理呼吸机

6、控制病人呼吸机的负担在维持病人理想的呼吸肌功能上是非常重要的。呼吸机模式区分接近全支持的如ACV模式全支持的概念有2个优点，第一是使肌肉疲劳的最小化。第二是管理上很简单、不需做决定（除了每日要做自主呼吸实验评估撤机）。这两个优点都需要使用恰当的同步方式。特别是触发、循环方法与病人的努力同步配合。否则会出现高的肌肉负荷，增加呼吸肌疲劳的危险。合适的呼吸机设定、有时候在呼吸机拮抗时恰当的镇静可以减少负荷部分支持模式。部分支持的优点很多，第一，在撤机方面逐步撤机比突然撤机更加适应，特别是病人长期呼吸机支持和合并心血管疾病的。第二，部分支持病

7、人胸腔内压比全支持低，可能导致更低的肺气压伤和心血管抑制。第三，应用部分支持有利于肌肉恢复。支持比例较矛盾，一方面疲劳的肌肉需要休息恢复，另外方面长期支持显然会导致肌肉萎缩。一个理想的平衡可能就是维持接近正常的肌肉负荷，同时病人又感觉舒适，在部分支持时肌肉没有疲劳。撤机过程中比较重要的3个问题一、撤机积极和保守的平衡目前报道撤机的方案非常多，合适的撤机方案可能使用重插管率评价比较合适（在24-48小时内重新插管的病人比例）。当重新插管比例非常低（<5%）,必须考虑撤机实践可能太谨慎保守了。相反的，如果重插管率高（>20%）,应该考虑撤

8、机过于积极。第二、病人与呼吸机的同步在部分支持阶段，患者应尽可能与呼吸机保持同步，并且使非必须的镇静剂的量最小化，减少患者非必须的肌肉负担，并且需要提供合适的睡眠，其中调整触发灵敏度、流量调整很重要，流量触发优于压力触发