首次病程记录示例.doc

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1、6.首次病程记录示例(1)非手术科室首次病程记录示例2005-9-115:30患者XXX,男性,65岁,农民,XX市XX县人。主因:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天,于2005-9-116:00入院。病理特点:1、老年男性2、慢性起病,病史1年主要表现有消化道症状:腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。3、8个月前在XXX传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。4、近10天病情进展.主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。病前有腹泻诱因。5、查体:反应迟钝;全身

2、皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛,有移动性浊音,双下肢指凹性水肿。6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。7、扑翼样震颤阳性。8、血白细胞计数(WBC13.6×109/L,N83%)。初步诊断:1、肝硬化失代偿期依据:(1)乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”);(2)有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育;(3)有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。2、自发性细菌性腹膜炎。诊断依据:

3、(1)有肝硬化病史;(2)腹泻的诱因;腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病依据:(1)有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础;(2)肝功受损的表现;(3)有感染诱因(腹膜炎);(4)近期出现的精神症状(精神萎靡,反应迟钝);(5)扑翼样震颤阳性。鉴别诊断:1、原发性肝癌:该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过50岁,属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快,应与原发性肝癌相鉴别;2、结核性腹膜炎:肝硬化患者多有低蛋白血症.抵抗力低,腹水结核菌感染率较常人高;3、癌性腹水:怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水

4、鉴别;4、假性肝性脑病患者长期饮食不好,近期有腹泻,应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划:1、首先查血常规,肝炎标志物检测、HBr-DNA、肝功能、凝血II号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况;肝功受损情况;有否肝癌可能,排除是否为感染性腹水;若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下,再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹剖B型超声波、肝CT和胃镜检查,以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。2、予内科I级护理

5、。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S;利尿药用氨体舒通40mg,3次/日;抗生素治疗.XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点2次/日;肝性脑病用鸟氧酸一天门冬氨酸,支链氨基酸,降氨药根据血气结果选用精氨酸或氨酸钠。3、患者肝硬化失代偿期合并腹膜炎及肝性脑病,病情危重,并且属于原发性肝癌高危人群,预后欠佳。住院医师或值班医师签名:XXX

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