腰椎间盘突出症病历.doc

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1、入院记录姓名：性别：年龄：婚姻状况：民族：职业：出生地：病史陈述者：入院日期：记录时间：工作单位：住址：主诉：腰痛伴右下肢疼痛3年，加重1周现病史：3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴右下肢疼痛，休息后缓解，劳累后加重。自行给予按摩理疗等治疗后症状缓解。1周前患者突发腰部疼痛加重，伴右下肢疼痛麻木，至武汉市普爱医院就诊，摄MRI提示：腰4-5椎间盘突出。为求进一步诊治，患者来我院诊治，门诊以“腰椎间盘突出”收入院。病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便自解，体力、体重无明显改变。既往史：平素体健。否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史，否认"肺结核，乙肝"等传染病史。否认外伤

2、、手术及药物过敏史。按国家要求预防接种。否认输血及血液制品史。个人史：出生于武汉蔡甸，现居于武汉蔡甸，吸烟史10年，10支/日。偶尔饮酒，否认特殊化学、放射性毒物和血吸虫疫水接触史。否认冶游和毒品接触史。否认近期到过外地及与外地归来人员接触。婚姻史：法定年龄结婚，配偶及一女身体健康。家族史：父亲身体健康，母亲因脑溢血逝世，一个弟弟均体健，否认有家族遗传病及相类似病。以上患者姓名、年龄、病史、工作单位、住址均经病人或其代理人确认，并签字为证：姓名：年龄：工作单位：费别：住址：患者或家属签字：体格检查　　体温　36.7℃，脉搏　78次／分，呼吸　19次／分，血压　139／80

3、　mmHg。　　发育正常，营养良好，痛苦面容，被动体位，跛行步态，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。　　头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏，口腔粘膜无潰疡，牙龈无出血，无龋齿。颈软、双侧对称，颈静脉

4、无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。　　胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。　　心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率78次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。　　腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界

5、位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。　　肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突及椎旁压痛、叩击痛（+），无右下肢放射痛。双上肢未及异常。右小腿内侧针刺感觉减退，右股四头肌及髂腰肌肌力4级，右足踇趾背伸、跖屈肌力4肌。右下肢直腿抬高试验（+），右下肢直腿抬高加强试验（+），kernig征（+），左下肢肌力感觉未及异。双下肢无浮肿。四肢肌张力不高，右下肢膝、跟腱

6、反射减弱，肛门括约肌肌力尚可。双侧病理征未引出。辅助检查2011-09-18武汉市普爱医院MRI提示：腰椎间盘突出　　最后诊断：(2011年09月19日)　　　　　　初步诊断：　　　1.腰5骶1椎间盘突出症1.腰5骶1椎间盘突出症　2.骶椎腰化　　　　　　　　　　　　2.骶椎腰化　　　　　　　　　经治医生：黄勇手签：　　　　　　　　　经治医生：黄勇手签：　　　　　　　　　2011年09月19日　　　　　　　　　　　　　2011年09月19日　　　　　　　　　　　　　上级医生：徐峰手签：　　　　　　　　　上级医生：徐峰手签：