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1、卿春荣要因分析图（鱼骨图）及其在护理工作中的应用东莞光华医院不良事件报告制度1.在护理活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律.行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务执业道德。2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，防止其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据时登记。4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。东莞光华医
2、院不良事件报告制度6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7.各科室应认真填写“护理不良事件报告单”,由本人登记发生不良事件的经过.分析原因.后果,以及本人对不良事件的认识和建议.护士长应负责组织对缺陷.事件发生的过程及时调查研究,组织科室讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度.工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案.护士长将讨论结果和改进意见或方案在一周内连报表报送
3、护理部.不论是院外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写“压疮报告单”.东莞光华医院不良事件报告制度8.对发生护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进行讨论,提交处理意见;造成不良影响时,应做好有关善后工作.9.发生不良事件后,护士长对发生的原因.影响因素及管理等各个环节应做认真的分析,确定根本原因,及时制定改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施.10.发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现须按情节
4、严重程度给予处理.11.护理事故的管理参照<<医疗事故处理条例>>执行.护理部2010年7月10日基本概要要因分析图（鱼骨图）的定义鱼骨图的分类鱼骨图的制作鱼骨图的使用案例分析运用鱼骨图样式原因1问题题人机料法环原因2原因3原因1问题题人机料法环原因2原因3要因分析图（鱼骨图）的定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按照关联性整理成层次分明，条理清楚并标示出重要因素的图形就叫要因分析图。因形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图。鱼骨图最初是有日本管理大师石川为解决工业生
5、产中的一些问题而发明的方法，所以又叫“石川图”要因分析图（鱼骨图）的理解理论依据：任何一种问题或表现出来的特性都是有不同的原因造成的，没有凭空产生的问题和伴随问题表现出来的特性。所以鱼骨图是找出问题原因的根本方法这种理论依据事实上在每个人逻辑思维中都是清晰的，特别是在护理工作中任何问题的出现或发生一定是跟工作的细致完善程度，环境因素，仪器设施等有关，不会凭空出现问题的要因分析图（鱼骨图）的理解头脑风暴法：就是集中了解事件的相关人员，让所有人员不受约束的发挥自己的观点，以探讨问题发生的根本原因基本原则：严禁批评，
6、自由畅想，多多益善，关联思维。每个人可以尽情发挥想象中的原因，可以先不考虑是否为真正的原因鱼骨图的分类（共三类）1问题整理型该类型是直接把所有的有关联的问题罗列出来，这些问题只是最终问题的组成部分，不是最终问题的原因例如当我们把一个科室的护理工作中所有的不良现象或问题点全部罗列出来并用鱼骨图表达出来时，就会形成或引导出一个大问题。该类型适应于平常工作中寻找问题以避免可能产生更严重的问题鱼骨图的分类（共三类）2原因分析型该类型中所有的原因项目都是导致问题发生的根源，也就是说图形中的每一个原因都有可能导致问题的发生
7、。在图形表示上通常鱼头向右指向出现的问题，通常以“为什么”表达，是护理工作中最常用的一种分析解决问题的形式鱼骨图的分类（共三类）3对策寻找型以改善现状为目的的统计图形，在做出的图形中鱼头在左边，通常语言上“怎么改善/怎么提高”为常用语言，一般用在对现状不满意的时候或问题找出后的改善例如当护理工作要提高患者满意度时，鱼头向左指向“提高患者满意度”，而所有的鱼刺就是为达成目标而采取的措施鱼骨图的制作步骤（1）1分析问题原因A针对问题点，从“人，机，料，法，环”五个方面进行分析。人是指与发生事件有直接关系的操作人员，
8、例如人员是否经过培训，是否具备资格等机是指在事件发生前有关使用的医疗设备等，例如设备配备是否合适和充分，是否处于完好状态等料是指在事件整个过程中所有使用的药品，辅助器具等法是指为工作而提供的工作方法和规章制度，例如是否有严格的规章制度，操作指导方法是否合理等环是指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响因素，例如操作人员的情绪，患者的情绪，外来的干扰等鱼骨图制作步骤（2）B按头脑风暴法进
