县市合管中心乡级经办人员工作职责(宗兴贵).ppt

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1、授课人：宗兴贵2011年9月27日县市合管中心乡级经办人员工作职责及乡村两级定点医疗机构监管一、乡级经办人员工作职责二、补偿资料的录入三、乡村两级定点医疗机构监管一、乡级经办人员工作职责1、建立本乡镇场参合农民个人信息档案。2、组织开展农牧民个人参合资金的收缴工作，督促财政所及时将收缴的资金存入合作医疗基金专用账户，做好年度农牧民个人参合信息确认工作。一、乡级经办人员工作职责3、采取多种形式开展新农合宣传动员工作，通过板报、广播、宣传单及典型案例让广大农牧民进一步了解新农合给参合患者带来真正实惠。

2、4、审核录入村卫生室门诊统筹处方工作。一、乡级经办人员工作职责5、检查、监督乡村两级定点医疗机构的服务行为和执行新农合规章制度情况。6、每月按时参加县合管中心召开例会，将上月开展工作及存在问题及时汇报。一、乡级经办人员工作职责7、每月做好回访工作，采取随机抽查的方式对辖区内乡村两级定点医疗机构住院及门诊补偿减免情况进行入户核实，抽查病人资料不少于病人总数的3%，并将调查结果于次月例会时以书面形式上报县市新农合管理中心。一、乡级经办人员工作职责8、调查新农合实施中发生的案件及群众举报、投诉等，并将调

3、查结果上报县市合管中心。9、乡镇场合管办经办人员实行专人专职制度，一般不得兼任其他事务，如因兼职造成新农合工作延误，县市合管中心将视后果严重程度做出通报批评、责令改正或提出调整人员的意见。一、乡级经办人员工作职责10、乡镇场合管办工作人员应依法监管辖区内定点医疗机构，严禁向定点医疗机构“吃、拿、卡、要”，如因工作失误造成辖区内出现骗取、套取新农合基金的行为，将严肃追究相关人员的责任，构成犯罪的，移交司法机关处理。一、乡级经办人员工作职责11、定期向社会公示基金收支和使用情况。12、按时完成县市合管

4、中心交办的工作任务，并就新农合工作提出建议或意见。二、补偿资料的录入录入方式有两种：1、直接录入发票。此方法操作简单，但存在容易出现错误等问题，因为需人工在总清单里挑出自费药品进行扣减。二、补偿资料的录入2、医疗费用总清单录入。录入时间较长，录入完成后电脑自动审核，不容易发生错误，但花费时间较多。三、乡村两级定点医疗机构监管（一）村卫生室门诊统筹监管1、由于目前村卫生室还没有进行信息化建设，监管存在很大困难，不能随时动态对村卫生室进行监管。三、乡村两级定点医疗机构监管2、门诊统筹3日一次处方量，部

5、分村卫生室存在套取新农合基金可能。措施：到卫生室及入户核实。3、部分自费药品调换成补偿药品。措施：入户核实，使用药品与患者用药是否相符。三、乡村两级定点医疗机构监管4、参合患者的未参合亲属可能冒名就诊套取新农合基金。措施：去村卫生室，入户核实。5、村医与他人和谋开具假处方套取新农合基金。措施：到卫生室与患者核实。三、乡村两级定点医疗机构监管6、村卫生室不作为，怕麻烦，不愿给患者开具门诊统筹处方，鼓励患者自费就诊。措施：卫生室处方量及患者投诉。7、村医对新农合政策宣传力度不够，怕对自己利益有影响。措

6、施：回访调查、入户调查。三、乡村两级定点医疗机构监管（二）乡镇场卫生院监管1、平均住院费用的限定，使医疗机构加强了内部管理，控制了医疗费用不合理增长，从而减轻了参合患者的医疗负担。三、乡村两级定点医疗机构监管2、分解住院费用，部分检查在门诊完成，造成患者自费部分增加。另有部分病人还没有彻底治愈就让其出院，还有极少数患者，病情较重，治疗几天后让患者转往上级医院。对于没有彻底治愈就出院的，采取同一患者出院后，15个工作日内同上次诊断相同疾病，再次入院所产生医疗费用，不予补偿。三、乡村两级定点医疗机构监

7、管3、不合理检查存在（医患关系紧张），不合理治疗仍然存在（经济效益），平均住院费用限定控制（医院内部管理）。4、部分卫生院诊断无依据，凭经验治疗（仅凭在其他医院检查单作为治疗的依据）。不予补偿或通报批评。三、乡村两级定点医疗机构监管5、住院关没把严，不该收住院治疗者住院治疗（如无发热的上感）。不予补偿。6、住院结算处工作不认真，存在住院患者个人信息不相符，这样容易造成冒名住院或补偿时信息不符无法补偿。通报批评、不予补偿（协议书明确规定）。三、乡村两级定点医疗机构监管7、清单与医嘱不符。通过检查大病

8、历，发现医疗机构存在滥收费现象，90%以上的医疗机构存在这方面的问题。查出后以一罚十，通报批评。8、自费药品仍然在使用，导致实际补偿比降低。对超出规定（自费药品占药品总费用10%以内）的病历不予补偿。三、乡村两级定点医疗机构监管9、入院后24小时没有完成住院病历，病人入院后没有在医院住院，晚上回家休息，以上两项均不予补偿。10、部分医疗机构出院超量带药，或所带药品和诊断不相符。查出不予补偿。三、乡村两级定点医疗机构监管11、外伤患者现病史记录存在编造病史。医生按患者叙述书写现病史，