[精品]复杂性肝内胆管结石485例的外科治疗.doc

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1、复杂性肝内胆管结石485例的外科治疗复杂性肝内胆管结石485例的外科治疗【摘耍】目的：探讨治疗肝内胆管结石的方法及临床疗效。方法：冋顾性分析485例复杂性肝内胆管结石病人行外科治疗的资料，对比不同治疗方法的临床效果，总结各种方法在临床治疗中的作用和适应证。结果：根据手术探查的胆管狭窄部位及范围和结石状况，采用不同的手术方式,本组术后近期并发症56例,术后残留结石86例，占17.3%o结论：正确选择肝内胆管结石手术方式是减少术后残留结石的关键，胆管镜的应用是减少术后胆管残留结石的主耍手段。【关键词】肝胆管结石；外科手术文章编号:1009-5519（

2、2007）16-2399-03中图分类号:R6文献标识码：A1999年2月〜2006年12月我院肝胆外科先后收治复杂性肝内外胆管结石485例，分别或联合采用肝部分切除，经肝断面切开、肝内各区段肝管取石，狭窄肝管整形、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合等相关手术，结合术后胆管镜取石等措施，取得良好效果。现报道如下：1临床资料1.1一般资料：本组485例，其屮男212例，女273例，年龄15〜75岁,平均41.3岁。病程1〜40年，有胆管炎病史67例，合并肝外胆管结石85例，影像检查和手术证实合并胆管狭窄186例，既往有1次胆管手术史48例，2次11例

3、，3次5例。1.2临床表现:上腹痛428例（占88・20%），寒战171例（占35.3%）发热336例（占69.3%）,黄疸115例（占23.7%），其他表现为黑便5例（占1.0%）,贫血4例（占0.8%）等。1.3诊断：485例均有反复发作胆管炎病史。分别经B超、PTC、ERCP、CT、单独或联合诊断，或原T管或胆管引流管造影确诊，并于术中证实。1.4结石的分布及肝胆管狭窄情况：结石分布情况：左肝外叶加胆总管加胆囊232例，47.8%,左肝外叶加左肝内叶加胆总管113例，占23.3%,左肝外叶加胆总管加右肝管加胆囊73例,占15.1%,右肝管加

4、胆总管55例，占11.3%,左肝外叶加尾叶加胆总管12例，占2.9%。o485例中49例(72.1%)合并主要分支肝管、肝门部胆管、胆总管下段狭窄。1.5手术方式：根据患者的肝病变程度、结石部位、胆管狭窄等进行不同的手术，左肝外叶切除加胆总管切开取石加胆囊切除178例,占36.7%,左肝外叶切除加胆总管切开取石加胆囊切除加胆管空肠Roux-en-y吻合126例，占26.0%,右肝段切除加胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合67例，占13.8%,胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y合61例，占12.6%,不规则肝切除44例占9.1%

5、,左肝外叶切除加尾叶切除加胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合9例，占2.9%o2结果2.1治疗结果：术后病人均经T管造影和(或)胆管镜检查，发现残余结石86例(17.3%),42例经胆管镜1次取净，18例2次取净，5例经3次取净，有2例经5次取净。2.2术后并发症及死亡率：术后发生近期并发症56例(11.5%),其中切口感染27例，膈下脓肿12例，肠间脓肿10例，胆痿3例，肺部感染3例，应激性溃疡出血1例，均经保守治愈。1例并发败血症、肝衰、多器官功能衰竭，术后第五天死亡。2.3随访结果：获得随访423例(87.2%),随访1〜7年，

6、参照黄志强［1］肝内胆管结石术后治疗结果评定方法，分为优、良、差三级：优：无症状；良：较术前明显好转，偶有一过性轻微发热及上腹隐痛，无需住院；差：仍发作频繁，高热、黄疸，需住院治疗或再手术。本组优442例(91.1%),良43例(8.9%),偶有上腹部不适，目前无结石复发病例。3讨论肝胆管结石其发生率高，占胆石症的30%,而肝内胆管结石再手术率也高达30%,其屮80%是因为结石残留［1］。近年来随着外科技术及手术器械的不断完善，尤其是术中B超及胆管镜的介入，胆石的治疗也有了明显改观。但任何单…的治疗方法都存在其自身的缺陷。手术方式应根据病因、病理

7、、结石及狭窄的部位、大小和分布以及患者的全身状况等综合因素进行选择，现就以下儿方面进行讨论。3.1尽可能避免急诊手术，择期完成彻底根治性手术：肝内胆管结石患者多数伴有反复发作的胆管炎，甚至以急性梗阻性化脓性胆管炎(A0SC)入院。A0SC急诊手术时，要求以简单、有效、抢救生命为原则，难以避免遗留下肝内胆管狭窄未能彻底处理，而这乂是导致结冇复发的主要因索，是影响肝内胆•管结石疗效的主要原因［3］。对于A0SC的患者，应尽可能地避免急诊手术，釆用B超引导下行PTCD胆管引流减压，合并胆总管下段结石梗阻的患者，还可采用ENBD胆管引流减压，均能退去高热

8、，控制感染，减轻黄疸。引流2~3周，炎症消退后择期手术治疗，从容处理肝内胆管狭窄，完成彻底根治性手术。本组2例需术后多次胆管镜取石病例，