调查问卷文档.doc

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1、大小学留守儿童家校沟通调查问卷亲爱的小朋友，下面有一些问题，请你看后如实回答你的看法。你的回答不存在对与错，我们也无需知道你的姓名。我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。本调查分为选择题和回答题。选择题最多有四个可供选择的答案（A、B、C、D），请你从中选择一个，并将答案填在括号内；回答题回答在问题后，请真实地回答，表明你的观点，说明原因。谢谢你的合作！大坪小学课题组2014年9月13日调查问卷（一）一、基本信息１、性别　A男　　B女２、年级　A一年级　B二年级　C三年级D四年级　　　　　E五年级　F六年级　G其他

2、___________二、情况调查１、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A（外）祖父母　B亲戚　C其他人　D自己住２、你多久和父母联系一次？A一周一次　　B一月一次　　C经常，不定时　　D很少３、你是否担心父母在外打工会出事？A很担心　　B有时担心　　C不担心４、你对父母外出打工的态度是？A支持　　B不支持　　C无所谓　　D不表态５、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？A孤单没人聊天　　B生活没人照顾　　C学习没人知道监督　　D其他６、你遇到困难的时候，最先向谁求助？A给父母打电话　　B老师　　C亲戚　　D自己解决　７、

3、你父母外出打工，多久回来一次？A１个月　　B半年　　C一年　　D一年以上８、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？A自己平时不够努力　　B没有老师或家长的指导　　C客观原因　　D自己本来就不行９、你对学习的态度如何？A听老师话，十分刻苦　　B听老师话，比较刻苦C一般，不爱听老师话　　D不努力，不爱听老师话１０、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？A承认错误，下次不再犯　　B有点气愤，但只在心里想C无所谓，听完就算　　D当面顶撞，对着干１１、你平常如果生病了，会怎么办？A忽略　　B自己配药　C看医生，抓

4、药　　D打电话给父母　　E其他_____________１２、你平常会帮助家人做家务吗？A每天　　B经常　　C很少　　D从不　１３、平常的周末，放假时间都做些什么？A做家务　B做农活　　C学习　D玩１４、在学校里的朋友多吗？A很多　　B不是很多　　C很少　　D几乎没有１５、你觉得身边的人关心你吗？A从不关心　B偶尔关心　　C关心　　D很关心１６、你最感谢的人是谁？A父母　B在家照顾自己的人　　C老师　　D其他１７、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？A喜欢，害怕　B喜欢，不害怕　　C不喜欢，害怕　D不喜欢，不害怕１８、你是否觉得自己

5、很棒、很优秀？A我很棒，我做的很好　B我做的很一般　　C我做的比很多人差　D我做什么都不成功　１９、你经常在课后复习功课吗？A经常　　B偶尔　C从不如果不怎么复习，你认为是什么原因？２０、你最想对爸爸妈妈说的一句话是？