医院评审 髋关节质量管理监控抽查用简表.doc

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1、此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除单病种髋关节置换术质量管理监控抽查用简表报告医生：报告时间：年月日时分患者信息住院号：出生日期：姓名：第一诊断（置换术适用病种与ICD-11编码）□M16.001原发性双侧髋关节病□M16.101原发性单侧髋关节病□M16.201发育异常性双侧髋关节病□M16.301发育异常性单侧髋关节病□M16.401创伤后双侧髋关节病□M16.501创伤后单侧髋关节病□M16.601继发性双侧髋关节病□M16.602双侧髋关节骨性关节炎□M16.701继发性单侧髋关节病□M1

2、6.901髋骨关节病□T93.102陈旧性股骨颈骨折□S72.001股骨颈骨折□S72.011股骨关节囊内骨折□S72.023股骨头骨骺滑脱□S72.031股骨颈头下骨折第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码）□T84.001人工髋关节置换术后假体功能障碍□T84.005人工髋关节置换术后髋白松动□T84.006人工髋关节置换术后关节松动□T84.007人工髋关节置换术后异位骨化□T84.010人工股骨头置换术后断裂□T84.011人工股骨头置换术后髋白磨损□T84.012人工股骨头置换术后假体松动诊

3、疗时间到达急诊科或门诊时间：入院日期：或本院专科时间：出院日期：过程质量实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）肢体功能评估右髋：Harris评分分左髋：Harris评分分手术类型□首次手术□属二次手术□双侧同时手术□或翻修手术□或高难复杂全髋手术ICD-9-CM-3编码与手术名称——请选择——□81.51003全髋关节置换术□81.52002髋臼置换术□81.52003人工股骨头置换术□81.53002髋关节翻修术术者资格——请选择——□主任医师□副主任医师□高年主治医师麻醉方式——请选择—

4、—□连续硬膜外□全身麻醉手术部位——请选择——□左侧□右侧□双侧假体类型——请选择——此文档仅供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除□生物型□混合型□骨水泥□其他假体生产厂家厂名：产品编码：手术时间：手术起始（切皮）时间：术终时间：预防性抗菌药物应用时机预防性抗菌药物的选择——请选择——□青霉素类（青霉素、阿莫西林等）□多西环素（强力霉素）□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素□β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂□其他术前使用手首剂抗菌药物时间使用首剂抗菌药物治疗途径——请选择——□im□iv

5、□gtt□po术中加用药——请选择——□手术时间＞3h追加一次□术中出血量≥1500ml追加一次□术中未追加用药术后结束使用时间——请选择——□术后24h内结束使用□术后2天内结束使用□术后3天内结束使用□术后4天内结束使用□术后5天内结束使用□术后5天后继续使用术后3天之后继续使用的原因——请选择——□在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者□术前24~48h内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍然继续使用□在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应

6、症的患者□病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因预防性抗凝药物应用时机DVT的药物预防方案选择——请选择——□低分子肝素□戊聚糖钠□维生素K拮抗剂□其他方案应用时机——请选择——□术前12h□术后8h内使用□术后12h内使用□术后24h内使用□术后2天内使用□术后3天内使用输血量小于400ml单侧手术术中输血量：ml术后输血量：ml此文档仅供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除双侧手术术中输血量：ml术后输血量：ml类别——请选择——□全血□成分血□血浆□自体血术后专业康复治疗康复治疗

7、前评估——请选择——□不适宜康复治疗□适宜康复治疗首次接受康复时间距手术后天数手术后康复方式——请选择——□康复医师□康复护士□CPM□人工手法内科原有疾病治疗伴随内科疾患□心血管系统疾病□神经系统疾病□糖尿病□其他系统疾病影响程度——请选择——□按时出院□延迟出院□转科治疗□死亡手术后出现并发症手术后并发症□深静栓塞□肺栓塞□感染□生理和代谢紊乱□其他影响程度□按时出院□延迟出院□转科治疗□死亡为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育入院宣教请选择□病房环境及规章制度宣教□术前检查及注意事项宣教包括饮食指导

8、、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化瘀类药物□术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）术前一日健康教育请选择□术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等□预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导□对病人进行心理护理术后6h内健康教育请选择□对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教□对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教□各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、