跟师病例桡骨远端骨折.doc

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1、主诉：跌伤致左腕部肿痛、活动受限3小时余。病史：缘患者于3小时余前在家不慎跌倒，左手掌撑地，即感左腕部肿胀痛畸形，不能活动，当时无昏迷、无恶心呕吐，到我院就诊，拍片，左腕正侧位片：（2013-1-14，234491）：左桡骨远端骨折，左尺骨茎突撕脱骨折，考虑左下尺桡关节半脱位。体格检查及实验室检查：左腕部肿痛，局部压痛、叩击痛阳性，局部瘀斑，明显畸形，可触及骨擦感，左腕关节屈伸、桡尺偏活动均受限，左手各指感觉稍麻木、血运及活动可，局部肤温可，可摸及桡动脉搏动。左腕正侧位片：（2013-1-14，234491）：左桡骨远端骨折，左尺骨茎突撕脱骨折，

2、考虑左下尺桡关节半脱位。中医诊断（病名及证候）：左腕骨折筋伤---气滞血瘀西医诊断：左桡骨远端骨折，左尺骨茎突撕脱骨折，左下尺桡关节半脱位处理：1.左尺桡骨远端骨折手法整复小夹板外固定，复查X线以了解骨折复位情况，观察患肢末端血运、感觉及活动。2.科洛曲止痛。中医以“急则治其标，标本兼治”为原则，按骨折损伤三期辨证施治，初期以活血化瘀、消肿止痛为法，方用“桃仁四物汤”加减，拟方如下：桃仁15红花10生地15当归10川芎10白芍15乳香3没药33.定期复查，观察肢体远端血运感觉运动，调整小夹板松紧度。复诊记录：2013-年1月21日9时科别：骨一科

3、左腕肿痛较前减轻，稍肿痛，较前日好转，无头晕头痛及恶寒发热，二便正常。查体：查体：左前臂维持小夹板外固定，左腕肿痛，其外露皮肤良好，局部少许压痛；桡动脉摸触搏动可，舌暗红，苔薄白，脉浮弦处理：1.维持小夹板外固定，观察肢体远端血运感觉运动，调整小夹板松紧度2.指导患者行功能锻炼，3.中药三剂：为桃红四物主方加减，一日一剂，水煎服。4.定期复查X线片。