重性精神疾病患者个人信息补充表.doc

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1、重性精神疾病患者个人信息补充表姓名:编号□□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊

2、断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无光锁2关锁3关锁已解除经济状况1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困3不详专科医生意见(如果自请记录)填表日期年月日医生签字填表说明1.对于重性精神疾病患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时,要及时修订。2.监护人姓名:法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话:填写患者监护人目前的

3、居住地址及可以随时联系的电话。4.初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间。5.既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状。6.既往治疗情况:根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间,尽可能精确,可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”,住过院的填写次数。7目前诊断情况:填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写医院名称和确诊日期。8.患病对家庭社会的影响:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填

4、写“0”;若发生过,填写相应的次数。轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。肇事:是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。肇祸:是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的。9.关锁情况:关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。10.经济状况:指患者经济状况。贫困指低保户。11.专科医生意见:是指建档时由家

5、属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。

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