降低呼吸机相关性肺炎感染率结题.docx

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1、降低呼吸机相关性肺炎的感染率一、主题选定（一）选题过程重症医学科组圈开展QCC活动，共有成员10名。通过头脑风暴，提出以下问题，采用评价法选定主题。主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、提高手卫生依从性21262412832、降低压疮发生率20221920813、提高标本采集合格率22303024106★4、降低中心静脉导管的感染率26252226995、提高机械通气患者床头>30度的依从性2624222496评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知可行下次解决需一个部门配合5常常提醒高度可行尽快解决自行能解

2、决如采取排序法（每人两票）选定主题，则结果如下：主题评价题目票数1.降低人工气道非计划拔管率42、降低呼吸机相关性肺炎的感染率9◆3.降低压疮发生率64.降低留置导尿相关泌尿系感染率75.提高护理文书书写合格率5注：以排序法进行主题评价，共10人参与选题过程，每人两票。本期改善主题为“提高标本采集合格率”。（二）名词定义标本采集合格率：是指建立人工气道（气管插管或切开）的同时接受机械通气48h后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔人工气道导管后48h内发生的肺炎。衡量标准:使用呼吸机的总天数中发生呼吸机感染例次人数。（三）选题理由1.对医院而言：缩短住院日期，避免资源浪费，有利

3、于医院的不断发展，提升医院整体品牌形象。2.对患者而言：降低感染机会，减少痛苦，减少费用，减轻负担。3.对护理部而言：，提到工作效率，提升护士形象。4.对个人而言：。提高个人专业能力二、活动计划拟定××圈活动计划表月份周次活动步骤2014年6月2014年7月2014年8月2014年9月2014年10月2014年11月2014年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周主题选定欧红活动计划拟定王震现状把握翁昌海目标设定邬超群解析陆晓娅对策拟定周颖对策实施与检讨李亭宇效果确定陈国军标准

4、化欧红万云霞检讨与改进陆晓娅成果发表王震注：表示计划线表示实施线三、现状把握（一）与主题有关的流程图（图4-2-1）。人工气道建立未规范落实核心策略流程落实呼吸机相关性肺炎预防核心策越预防核心策越人工气道常规护理痰液标本送检连续3次痰液标本送检，每次间隔24小时检验报告：3次结果均提示感染病菌检验科报告结果结合临床表现、细菌学检查结果，经质控会讨论得出临床诊断采取治疗措施图4-2-1流程图（二）数据收集结果分析本圈在现状把握阶段利用查检表张贴在信息栏（如附件4-2-1）收集了2013年7月1日至2013年12月31日的查检数据，住院患者感染呼吸机相关性肺炎共41人次，感

5、染率46.43‰,现统计感染原因分析如下：时间　感染例次　感染率易感因素　　使用呼吸机时间长　无菌操作不规范手卫生依从性差　环境消毒不规范　床头抬高依从性差　口腔护理落实不到位　呼吸机管理不到位　无预防标准流程　标本采集不规范　不合理使用抗生素　基础疾病多　筛查不严谨脱机困难7月份103　4　10　2　8　8　1　10　5　2　4　228月份　7　　2　6　　5　2　　7　　　　119月份　8　2　　7　　6　5　　9　2　1　2　210月份　5　　5　4　2　4　3　　5　　　　1111月份　6　　　5　　5　4　2　6　3　2　2　2112月份　5　3　3　5　　4

6、　3　　3　　1　　13合计　46.43　8　14　37　4　34　26　3　40　10　6　8　98（三）改善前柏拉图（图4-2-2）（四）结论根据2013年6月1到12月30的查检数据表明，无预防标准流程、手卫生依从性差、床头未抬口腔护理落实不到位、无菌操作不规范、标本采集送检不规范等是造成呼吸机相关性肺炎增高的原因；最主要原因是无预防标准流程、手卫生依从性差、床头未抬口腔护理落实不到位；因此本圈将改善重点定为“无预防标准流程、手卫生依从性差、床头未抬口腔护理落实不到位”。四、目标设定（一）目标值设：目标值=现况值-改善值目标值=现况值-(现况值×累计百分比×圈员能

7、力)目标值=46.43－（46.43×85.25%×60%）=22.58五、解析管理制度督查力度不强重视程度不够未健全相关制度未建立标准化监测流程无标准化预防流程未系统化培训职责不明确院感兼职医生职责不明确院感兼职员职责不明确护士慎独精神差主动学习性差院感兼职医生未认真履职相关知识缺乏无系统化培训医生重视程度不够护士病人管理设备督查力度不强重视程度不够洗手液配置不全一次性擦手纸缺失手卫生依从性差未完善洗手实施知识缺乏监管不到位洗手意识差洗手意识差手消液伤手对洗手环节掌握不好未系统化培训相关知识缺乏辅助工自我保护意识差医务人员管理设备督查力