身体情况说明.doc

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1、下面那些选项，加粗选择也行，加横线也行，反正能让人看懂就行。可多选问得不全面的，可以在后面加上自己的描述。中医十问顺序：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再将诊疗经过参。一、基本情况（用黑色字体填写）姓名：性别出生年月（年龄）职业（大概就行，例如是否脑力劳动，体力劳动，还是通宵夜班？）出生地现居住地婚否二、基本体质（可填可不填，太瘦的人和太胖的人填一下）身高：____厘米。体重______公斤。一分钟心跳______次。血压：低压____高压____（没准数的不写）A、现在的

2、最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？  三、详细问诊病情（一）寒热情况（一）、1怕冷吗？恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。（二）冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。夏季手脚凉？2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午  为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕

3、热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。（二）汗出情况1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出（三）头部情况1有痘。2头晕（怎么晕，是感觉很空的晕，还是天旋地转的晕）。3头痛（那个部位？）。4耳鸣（什么时间段）。5口腔溃疡。6牙痛。（四）便况大便：1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时肛门灼热。小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解

4、。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。（五）疼痛情况1、疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。2、疼痛的部位（可自己描述）：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。14浑身痛（六）痰况1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血（七）皮肤情况1干枯

5、2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班（八）腹部情况1腹痛（按着会舒服一点，还是按着会很痛？）2腹胀（饭后腹胀？还是饮水后腹胀？还是平时腹胀？）3两肋是否胀满？（九）面色1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗（十）饮食、口味情况1、饮食：1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣11饮食喜温热12饮食喜冷、凉2、口味：1口淡乏味2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）3口甜4口咸3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮5水多

6、反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。4、口感：1√口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。（十一）睡眠晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿嗜睡：1困倦易睡。2朦胧不清醒。3饭后神疲困倦易睡。（十二）劳逸、情志情况：1、劳逸：1身体消瘦。2身体肥胖。3容易疲劳。4困倦乏力。5腰膝酸软。6动则气喘（上楼或跑步时）。7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。2、情志：1自制力强，遇事理智、冷静。2自制力差，遇事冲动、易怒。3性格外向，乐观开朗。4性格内向，抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。（十三）月

7、经、带下情况：1、月经：1月经时间每月准时而至。2月经时间提前（7天以上）。3月经时间推后（7天以上）。4月经先后不定。5月经量正常。6月经量偏少。7月经量偏多。8月经淋漓不尽，断断续续。9月经颜色淡红。10月经颜色鲜红。11月经颜色污黯。12月经颜色呈黑色。13月经有紫黑色块状物。14月经前3---5天胸肋胀痛。15月经前3---5天小腹胀痛。2、带下：1带下色白、量多、质清稀、无臭味。2带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。3带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。（十四）男科1.阳痿2.早泄3常常SY4.阴囊潮湿（十五）舌诊情

8、况（舌头照相发过来）（十六）发病规律情况：1、病情无规律2、规律情况：1病情冬季加重。2病情冬季减轻。3病情夏季加重。4病情夏季减轻。5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇热加重。8病情热冷加重。9病情活动后加重。10病情活动后减轻。11病情休息后加重。12病情休息后减轻。13病情饮酒后加重。14病情饮酒后减轻。1