脑卒中患者康复调查表.doc

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1、脑卒中患者康复现状调查问卷亲爱的先生/女士：您好！为了解脑卒中患者的生活和康复现状，更好地为您提供满意的康复服务，我们就“皋埠镇范围内脑卒中患者康复需求”作专门的调查研究。恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，并在您认为合适的“□”内打“√”。本问卷将采用不记名形式，您所提供的信息只供本次研究所用，我们将绝对保密。请您如实、完整填写。谢谢您的合作与支持，祝您健康！绍兴市皋埠人民医院1.您脑卒中发病距今已有：□1年以内□1~3年□3~5年□5年以上2.在病情得到控制后是否有复发？□是□否3.脑卒中对您日常生活造成的影响？□严重□一般□没有4.目前是否

2、需要家属或保姆专门照顾您的日常生活？□是□否5.您是否了解脑卒中康复的相关知识？□非常了解□了解□一般□不了解□非常不了解6.您是否接受过或正在接受脑卒中康复治疗？□是（请回答第7~9题）□否（请回答10题）7.您在何处接受康复治疗？□综合医院康复科□专门康复医院□社区□家庭8.您康复治疗时住院床位紧张吗？□紧张□一般□不紧张9.您感觉康复治疗有效果吗？□有效□一般□无效10.您未接受康复治疗的原因是（多选）□没有后遗症，不需要康复治疗□不懂康复治疗□没有住院床位□不知道哪里能够提供康复治疗服务□康复治疗没有作用□康复治疗费用无法承担□康复治疗

3、中无人陪护基本信息：性别：□男□女年龄：______婚姻状况：□未婚□已婚文化程度：□小学□初中□高中或中专□大专及以上家庭平均月收入：□2000以下□2000~4000□4000~6000□6000以上医疗费用支出：□农保□社保□商业保险□自费