胸外科技术操作规范.doc

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1、胸外科技术操作规范消化神经中心第1章胸部小手术第一节胸腔穿刺术【适应证】1．有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。2．通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。3．缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。4．向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．术前准备：(1)穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第7、8肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或

2、正侧位胸片、超声定位。(2)胸腔穿刺包：由各医院自各或使用一次性胸穿包。2．麻醉与体位：(1)麻醉：皮肤消毒，铺单后，用1%～2%利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。(2)体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。3．手术步骤(1)局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医

3、师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。(2)当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。【注意事项

4、】1.穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。2．穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔0.5~1.0cm为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。3．每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000ml，以后每次抽液不超过1500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复

5、张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。第二节胸腔闭式引流术【适应证】1．中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3．血胸（中等量以上）。4．脓胸或支气管胸膜瘘。5．乳糜胸。6．开胸手术后。【禁忌证】1.凝血功能障碍或有出血倾向者。2．肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1．术前准备：(1)认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位尤其是局限性或包裹性积液的引流。(2)准备好直径合适的引流管，

6、单纯气胸可选用口径较细的引流管，引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。(3)张力性气胸应先穿刺抽气减压。2．麻醉与体位：(1)麻醉：1%～2％利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。(2)体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第2肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第7～8肋间腋中线附近；局限性积液须依据B超和影像学资料定位。3．手术步骤(1)沿肋

7、间做2~3cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进人胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。(2)用止血钳撑开、扩大刨口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端·顺着撑开的血管钳将引流管送人胸腔，其侧孔应进入胸内3cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。(3)缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。(4)也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插

8、入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿人胸腔后边拔针芯边从套管内送人引流管。(5)如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5-7cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2～3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2～3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。【并发症】常见的并发症如下。1．引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏