诉讼财产保全责任保险投保资料与问卷.doc

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1、诉讼财产保全责任保险投保资料与问卷上传投保资料：1、起诉状申请书一份；2、法院立案回执或开庭通知一份；3、诉讼保全申请书一份；4、原、被告的身份证明（企业营业执照副本、组织机构代证、税务登记证复印件）；5、法人身份证复印件；6、证明原被告存在明确的债权债务关系的证据（如借条、借款合同、担保合同等）；7、证明申请人诉讼请求及诉讼保全金额计算依据的证据；8、财产保全标的物明细清单；9、证明保全标的产权归属的证据；调查问卷一、被保险人(原告)资信陈述企业投保姓名（名称） 住所 法定代表人 行业/产品 □行业□主要产品企业性质□国有企业□上市公司□股份制企业□民

2、营企业□外资企业□合资企业□社会团体□个体户□其他注册资本万元上 年度营业额万元上 年度利润万元个人投保姓名身份证号码住所工作单位职业职务年收入万元自有房产□有□无房产地址联系电话手机办公电话评分二、案情陈述立案时间年月日案情（见诉状）证据材料是否真实□是□否证据材料是否具有合法性□是□否诉状中事实与理由是否属实□是□否对起诉及保全是否尽到了合理注意义务□是□否诉讼请求是否与被告实际欠款的数额一致□是□否保全标的的价值是否超过被告所欠款项的金额□是□否□超过万元被告拒绝履行的理由是否还有其他与本案争议有关的证据未提供案件审理阶段 □一审立案□一审已开庭□

3、一审已判□二审立案□二审已开庭 □二审已判□重审 □再审或提审（□一审□二审）三、诉讼时效陈述（请咨询律师）起算时间年月日法定诉讼时效期间年中断情形(法定诉讼时效内发生右框事项)▢原告提起诉讼或仲裁，时间：年月日▢原告向被告、或其代理人、财产代管人提出履行债务的要求,时间：年月日▢被告最近一次同意履行义务，时间：年月日▢向人民调解委员会或者有关单位提出保护民事权利的请求，时间：年月日▢其他，时间：年月日中止情形（ 中止的法定事由须存在或发生于法定时效期间的最后6个月。）▢不可抗力:(请说明)▢其他障碍：(请说明)▢权利被侵害的无民事行为能力人、限制民事行

4、为能力人没有法定代理人，或者法定代理人死亡、丧失代理权、丧失行为能力；▢继承开始后未确定继承人或者遗产管理人；▢权利人被义务人或者其他人控制无法主张权利；▢其他导致权利人不能主张权利的客观情形。四、标的陈述标的物标的属性权属价值是否与保全请求相当保全方式房产□开发士地□在建房产□预售楼盘□准过户房产□出租房产□自用房产□商用□其他（请说明）□被告单一所有□被告共有/份额□非被告所有□无法判断□是□否□无法判断□查封□扣押□冻结□其他方式现金/银行账户□贷款结算账户□股票交易账户□一般结算账户□账户现金□其他（请说明）□被告单一所有□被告共有/份额□非被告

5、所有□无法判断□是□否□无法判断□查封□扣押□冻结□其他方式机器设备：□公司使用□其他（请说明）□被告单一所有□被告共有/份额□非被告所有□无法判断□是□否□无法判断□查封□扣押□冻结□其他方式□机动车 □非机动车□被告单一所有□被告共有/份额□是□否□查封□扣押汽车/工程机械□非被告所有□无法判断□无法判断□冻结□其他方式到期债权说明：□被告单一所有□被告共有/份额□非被告所有□无法判断□是□否□无法判断□查封□扣押□冻结□其他方式其他财物：□其他（请说明）□被告单一所有□被告共有/份额□非被告所有□无法判断□是□否□无法判断□查封□扣押□冻结□其他方

6、式保证条款：陈述人对上述陈述的真实性负责，保证上述陈述与事实相符，不存在虚构事实、隐瞒真相、重大误导的陈述。陈述人保证对被告无恶意诉讼的故意、与被告无恶意串通的事实。如具有违反前述保证与承若，导致保险人因此而承担责任的，陈述人有义务对保险人的损失进行赔偿。陈述人签字:公司(盖章):时间:年月日