医院感染调查表.doc

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1、医院感染调查表科别（病区）床号姓名性别年龄住院号入院日期年月日入院诊断出院日期年月日出院诊断住院天出院情况：□治愈□好转□死亡□转院□其他入院评估易感因素：入院后侵袭性操作：□糖尿病□泌尿道插管□癌症□动静脉插管、介入□营养不良□静脉切开□慢性疾病□气管插管□血液系统疾病□使用呼吸机□肝硬化□气管切开□免疫抑制剂、激素□内镜、胃管□使用抗菌药物□造瘘（膀胱、胃、肠）□化疗、放疗□血液、腹膜透析□≤3岁、≥60岁□心脏起搏器□压疮、烫伤等创面□穿刺（骨、腰、肾、肝、肺、腹等）□造瘘（入院时带入）□各种引流□管饲（入院时带入）□分娩、会阴侧切□人工气道（入院时带入）□人流、清宫□其他□海扶

2、刀或肿瘤热疗□其他感染部位：□上呼吸道□胸膜腔□下呼吸道□细菌性脑膜炎□胃肠道□败血症□泌尿道□输血相关性□表浅切口□口腔□深部切口□器官（或腔隙）□皮肤软组织（□烧伤部位□其他部位）□心血管（□心内膜□心肌□心包）□其他医院感染日期：1.年月日2.年月日病原学检查：□做□否送检日期：1.2.标本：1.2.检查方法：□涂片镜检□培养□血清学药敏试验：□是□否病原体：1.2.镜检结果：1.2.调查者