腰痛病历模板.doc

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1、2013年3月11日13:00患者XXX,女性,75岁。因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。   患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适,弯腰活动受限,前往市中医院就诊,对症给以药物(具体药物剂量不祥)治疗,症状略缓解,今为求进一步治疗,遂来我院就诊,门诊以“腰痛”收住入院。入院症见:腰骶部疼痛,痛处拒按,弯腰活动受限,夜间疼痛尤甚,翻身时疼痛加重,无肢体麻木乏力,活动不利,舌苔暗,脉涩。患者自本次发病以来精神欠佳,睡眠尚可,食纳差,二便正常,体重未见明显减轻。   体格检查   T36.8℃P78次/分R22次/分BP140/80mmHg   

2、发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正、无畸形,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无翳斑,眼球运动自如,无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。双侧外耳道无流脓,乳突无压痛。鼻翼无煽动、无流脓。口唇无发绀,口腔粘膜无出血点及溃疡,伸舌无偏斜及震颤,咽喉无充血,双侧扁桃体不大。颈软、无抵抗,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,听诊双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤及抬举样搏动,叩诊心界

3、不大,心率78次/分,节律齐,心音有力,各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛,无反跳痛。肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,肛门、直肠及外生殖器未查。腰椎生理曲度存在,无明显侧凸畸形,双侧L3-L4,L4-L5椎旁压痛(+),叩击痛(-),椎旁肌肉紧张,右直腿抬高试验(+),四肢肌肉无萎缩,肌张力正常。双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。舌质暗,脉涩。   辅助检查:腰椎X(112367):1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常  中医辨病辨证依据及鉴别诊断:   患者XXX,女,75岁,“腰骶部疼痛不适两月”入院,入院症见:腰骶部疼痛,痛处拒按,弯腰活动受限,夜间疼痛尤甚

4、,翻身时疼痛加重,无肢体麻木乏力,活动不利,舌苔暗,脉涩。四诊合参,当属祖国医学“腰痛”范畴,证属瘀血阻络。瘀血阻滞经络,气血不通,故腰骶部疼痛不适,瘀阻部位固定,则痛有定处,翻身疼痛加重,入夜阴盛,愈致瘀凝气滞,故痛甚,瘀血内阻属实,故痛处拒按,舌质暗,脉涩均为瘀血之征。本病当与淋证相鉴别,热淋也可表现为腰痛,但伴随有尿频急灼痛;石淋表现为腰一侧突发绞痛,坐立不安,伴有恶心呕吐,小便黄赤或血尿。   西医诊断依据及鉴别诊断:1.病史:患者老年女性,腰骶部疼痛不适两月。  2.症状及体征:腰骶部疼痛,痛处拒按,弯腰活动受限,夜间疼痛尤甚,翻身时疼痛加重,无肢体麻木乏力,活动不利,舌苔

5、暗,脉涩。患者自本次发病以来精神欠佳,睡眠尚可,食纳差,二便正常,体重未见明显减轻。  3.辅助检查:腰椎X(112367):1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常  鉴别诊断:本病需与腰肌劳损相鉴别,二者均可见腰部疼痛,腰肌劳损表现为腰大肌广泛疼痛,X线表现正常,二者可通过腰椎X线检查鉴别。   初步诊断:        中医诊断:腰痛    瘀血阻络证        西医诊断:腰椎骨质增生诊疗计划:1.中医内科护理常规2.二级护理3.低盐饮食4.给予血塞通、红花、高乌甲素以活血止痛,通络止痛治疗。  5.予针刺治疗、红外线治疗、拔罐疗法以温经活血,疏经通络。处方:腰阳关肾俞(双)腰

6、夹脊(双)关元俞气海俞委中(双)环跳阿是穴命门太冲刺法:取6-10穴,平补平泻法,留针30分钟,每日一次,10次为一疗程。6.予腰痛宁胶囊4粒,每日一次以温经散寒,消肿止痛。7.嘱患者避风寒,注意保暖,卧床休息,畅情志,调饮食。

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