桂枝汤类方地临床应用.ppt

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1、桂枝汤类方的临床应用甘肃中医学院赵鲲鹏授课提纲简介源流考一、组成与方义二、仲景使用桂枝汤的经验三、桂枝汤的使用禁忌四、仲景关于桂枝汤的加减应用五、桂枝汤加减衍化思路及后世方例六、桂枝汤的双向调节作用七、临床应用释疑桂枝汤简介桂枝汤是《伤寒论》开宗明义第一方，被誉为“群方之冠”。张仲景在其所著《伤寒论》和《金匮要略》两书中，取桂枝汤之意加减化裁的系列方剂计有26首。桂枝汤中以桂枝为君，芍药为臣，姜、枣为佐，甘草为使，共奏发汗解肌，调和营卫之功。其汤头歌诀很多人都稔熟于心：“桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同，解肌发表调营卫，表虚有汗此为功”。历代医家对桂枝汤之论述不

2、可谓不多。千载之下，争论亦不少。桂枝汤源流考传说桂枝汤是商代大臣伊尹配制的，由张仲景收入《伤寒论》中。伊尹曾是一位高明的厨师，他总结前人运用本草治病的经验，结合烹调技术创制了许多汤方，桂枝汤就是用辛香调味料创制的。其中的桂、姜、枣至今仍是我们厨房里的常用调料。一、组成与方义：桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣4枚。1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大枣12枚。分三服　四药来源于食疗方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。“此方为仲景群方之冠

3、，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之”－柯韵伯。“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”桂枝药性回顾桂枝性温，味辛、甘，归心、肺、膀胱经，具发汗解肌，温经通阳之功效。《本经疏注》载其功能包括和营通阳，利水，下气，行瘀，补中等。临床可用于发热，自汗，肌肉关节痛，头痛，腹痛，肢冷，头昏，心悸，喘息，短气等病证。芍药解芍药是桂枝汤的臣药，张仲景在《伤寒论》中关于芍药的使用多未注明是白芍还是赤芍。白芍与赤芍的主要不同之处在于补泻不同。白芍偏补，赤芍偏泻。金代成无已在《注解伤寒论》芍药甘草汤方后注云：“白补赤

4、泻，白收而赤散”。历代多有争议，有白芍说和赤芍说两种分歧。白芍说占有优势桂枝汤整个方义是以“养正力大，发汗力小”为主，且“汗出”者用之。而汗出的病机是风阳伤卫阳，卫外失司，且风主疏泄，营阴外泄而为汗，白芍具有敛汗收阴之作用。吴谦云：“凡寒在表，脉浮弱、自汗出者，皆属表虚，宜桂枝汤主之。……芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。”因此，临床多用白芍，尤其当太阳病误下而传太阴之时，见腹时痛者，更当倍白芍以补营血之虚。白芍药性回顾白芍为毛莨科植物芍药的根，味酸苦，性微寒，入肝、脾两经，功能养血柔肝，缓急止痛，敛阴止汗。《神农本草经》言其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热

5、疝瘕，止痛，利小便，益气”。《汤液本草》曰：“腹中虚痛，脾经也，非芍药不能除”。桂枝汤中皆辛甘发散之品，唯芍药酸苦微寒，能益阴敛血，内和营气，能发汗以止汗。张仲景云：“无汗不得服桂枝汤，正因中有芍药能止汗也”。佐使药姜、枣为佐药。生姜性温味辛，具有发表散寒，温中止呕之效。大枣性微温，味甘，具有补益脾胃，滋营充液之作用。方中使药为炙甘草，性温味甘，具有补益中气，缓急止痛，调和诸药等作用。《伤寒明理论》曰：“姜、枣之用，因能发散，而此又不特发散之用。……姜、枣之用，专行脾之津液而和营卫者也”。《医方集解》中有如下说明：“桂枝辛甘发散为阳，臣以芍药之酸收，佐以甘草之

6、甘平，不令走泄阴气也，姜辛温能散（散寒止呕）,枣甘温能和，此不专于发散，有以行脾之津液而和营卫者也。”盖纵观其方，方中桂枝解肌祛风，宜通卫阳，生姜辛温止呕，以助桂枝通阳，此二者偏于卫。芍药益阴和营，大枣益气调中，可助芍和营，此二者偏于营。炙甘草调和诸药，更达调和营卫之效。另一种思路：拆方与合方桂枝汤可看作是《伤寒论》中桂枝甘草汤合芍药甘草汤加姜、枣而成。其中桂枝甘草汤主治：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，病机是阳伤而气不足。芍药甘草汤主治：“两足当热，胫上微拘急”。病机为阴伤而血不足。两方合用则有调和阴阳气血之效，再加姜、枣，既能增强桂、芍调和

7、营卫之功，又能增强调理脾胃之效。二、仲景用桂枝汤治太阳中风对症用方太阳表症兼里实热太阳病兼里虚寒太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在非外感性营卫失和阳明中风，阳明经表证的证候类型。太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者霍乱止而身痛不休者治太阳中风（2、12、95）病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营－营弱。主症：发热、汗出、恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。（风寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱）兼证：鼻鸣（肺窍不利），

8、干呕（正气抗邪于表，不能顾护于里，里气