国立台湾艺术教育教学馆.doc

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1、國立臺灣藝術教育館創藝‧築夢～104年「學校、社區及公部門」三合一表演藝術及戲劇夏令營活動申請計畫書參選單位：4申請單位活動類別□表演藝術活動□戲劇夏令營※二者皆勾選者，請續填戲劇夏令營表格基本資料參選單位：（學校用印）申請人：（簽章）地址：電話：傳真：手機：E-MAIL：聯絡人姓名：職稱：電話：手機：傳真：e-mail：地址：表演藝術活動參選資格□高中職□大學□研究所□學生社團演出目標演出主題□特定主題請敘明原因：□自訂主題演出名稱演出類型□戲劇□戲曲□舞蹈□音樂□民俗技藝□其他演出人數演出人數人，工作人數人，合計人4演出情形1.演出場次：場2.演出時間：(1)104年月日□午：分□晚：分

2、(2)104年月日□午：分□晚：分3.演出長度：時分申請單位簡介演出人員簡介重要演出紀錄演出內容構想：（計畫緣起、創作理念）介紹：(劇目、舞碼、曲目)4預期效益預算經費表演藝術活動經費為新台幣元申請演出費以涵蓋聘請專業人士從事本演出所支給之酬勞、舞台監督、燈光及音響設計、演出人員及工作人員平安保險費、錄影費、宣傳費、交費通（高鐵、飛機除外）、材料費、茶水費（不含飲料）、誤餐費、雜支（不含化妝用品）等費用為主，請附經費預算表。戲劇夏令營活動目標活動名稱辦理時間104年月日至月日活動內容師資簡介預期效益預算經費戲劇夏令營經費為新台幣元申請本夏令營之辦理以講師鐘點費、助理講師費、場地佈置費、材料費

3、、茶水費（不含飲料）、參與人員平安保險費、誤餐費、雜支等費用為主，請附經費預算表。4經費預算表（範例）項目單價數量總價說明表演藝術活動演出製作費舞台監督燈光及音響設計費演出人員及工作人員平安保險費（公教人員除外）※本項為活動辦理之必要項目，僅得為非公教人員之參與人員辦理保險，不得為公教人員投保；每人保額最高以300萬元為限。錄影費宣傳費交通費材料費茶水費誤餐費雜支小計戲劇夏令營講師鐘點費助理講師費場地佈置費材料費參與人員平安保險費（公教人員除外）※本項為活動辦理之必要項目，僅得為非公教人員之參與人員（含學生及工作人員）辦理保險，不得為公教人員投保；每人保額最高以300萬元為限。茶水費誤餐費雜

4、支小計總計※請依據「教育部補助及委辦計畫經費編列基準表」編列經費預算。4