范例1.用病检剩余组织,对病人无影响.doc

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1、范例1.用病检剩余组织，对病人无影响请注意，共有4个范例，请把整个文件看完对号入座，不要只看第一页！知情同意书受试者编号：_______________您好！我们在详细了解您的病情之后，邀请您参加一项“人RT瘤病毒对F癌抑癌基因启动子甲基化影响及其机制”的研究。参加本次研究完全是您的自愿行为，您可以拒绝参加，或在任何时间退出研究而不会影响您的治疗或检查结果。以下是更详细的说明信息。请您在决定参加本研究前仔细阅读，并提出您可能有的任何问题。您的咨询医生是________________，他／她的电话是___________________。研究背景和目的F癌是严重危害人类生命

2、和健康的恶性肿瘤之一，因此研究这种癌症的发生机理是十分必要的。虽然吸烟是引起F癌的最主要因素，但又相当一部分F癌无法以吸烟说明，因此可能还有其他的环境因子参与F癌的形成。目前F癌与HPV感染相关性的研究已有多个国家报告过，我们既往的工作也显示在中国癌症患者中HPVn感染率显著增高。但其机制不明。因此本研究拟从组织、细胞和分子水平上探讨HPV对F癌抑癌基因甲基化通路的影响及其分子机制。本研究结果将为阐明HPV感染在F癌发生中的作用机制提供重要依据。因此，我们将收集一定数量的F癌组织标本用于本课题计划中，希望等到您的理解和支持。您的参与将有助于攻克F癌难关，造福全人类。保密您的

3、医生和有关医务人员将收集有关您的资料，并在记录中采用一个特定的代码替代您的姓名。所收集的全部数据都将被妥善保存，只有研究者、医院的伦理委员会、申办者（武汉大学）、国家自然科学基金委员会能查看到该代码的数据。我们会依法保护您的个人隐私。7研究过程采取标准操作程序，在您手术切除的肺癌组织留取病例诊断所需的组织之后，取剩余瘤体用于实验。我们承诺所取组织决不用作非法之用、决不违反伦理道德。另外，我们需要了解您的一般情况、医疗史（例如医疗情况和药物治疗史）和危险因素暴露史。风险本研究所取的组织为手术本该切除的瘤体，不会因为本研究扩大您的手术范围，不会影响您的健康。且取材是在保证不影响

4、常规病理诊断的前提下进行的，不会影响您的诊断和治疗，也不会增加您的经济负担。费用参加本研究您无需任何花费，您不会因参加此研究而额外增加任何医疗或检测费用。自愿参与／退出研究您参加本研究完全是您的自愿行为。您有权决定是否参加，即使您已经决定参加，您仍可以在任何时候自由地退出本研究，并不影响您正常的治疗或检查，您不会因此承担任何责任。7示例2.单独为项目而取样，对病人身体有一定伤害知情同意书受试者编号：_______________您好！被邀请参加一项“XXXXXX”的研究，参加本次研究完全是您的自愿行为，您可以拒绝参加，或在任何时间退出研究而不会影响您的治疗或检查结果。以下是

5、更详细的说明信息。请您在决定参加本研究前仔细阅读，并提出您可能有的任何问题。您的咨询医生是________________，他／她的电话是___________________。研究背景和目的GJ癌是严重威胁生命和健康的最严重疾病之一，而XF县是GJ癌高发区，因此锁定高危人群，寻找XX癌发生的遗传标志物具有重大意义。我们将收集具有家族遗传倾向的家系人员的血液和GJ组织样本用于本课题的相关研究。保密您的医生和有关医务人员将收集有关您的资料，并在记录中采用一个特定的代码替代您的姓名。所收集的全部数据都将被妥善保存，只有研究者、医院的伦理委员会、申办者（武汉大学）、国家自然科学基

6、金委员会能查看到您的数据。我们会依法努力保护您的个人数据隐私。研究过程通常我们采用问卷的形式向您咨询有关和GJ癌相关的家族史，然后需抽取2ml静脉血和常规的X科检查，对疑似阳性结果，将取＜2毫米活组织送病理科检查做进一步的确诊。我们将利用您的样品数据进行此项研究。风险少数人在取活检组织时可能会出现轻度不适，我们将及时免费为您处理。7费用参加本研究您无需任何花费，您不会因参加此研究而额外增加任何医疗或检测费用。我们将为您免费提供研究期间所需的检查费用（F科体检、HrHPV检测）。资源：XF县GJ癌家系是GJ癌易感基因和标志基因高度富集的基因资源，我们的研究仅限于在国内进行。自

7、愿参与／退出研究您参加本研究完全是您的自愿行为。您有权决定是否参加，即使您已经决定参加，您仍可以在任何时候自由地退出本研究，并不影响您正常的治疗或检查。7示例3.取外周血知情同意书受试者编号：_______________您好！我们在详细了解您的病情之后，邀请您参加一项“BX病细胞中X5和X7直接调控P10基因表达的机制”的研究。参加本次研究完全是您的自愿行为，您可以拒绝参加，或在任何时间退出研究而不会影响您的治疗或检查结果。以下是更详细的说明信息。请您在决定参加本研究前仔细阅读，并提出您可能有的任何问题。您的咨询