护理个案范本.doc

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1、护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称腮腺肿瘤指导老师口腔系Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科室病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间入院方式步行从何处入院门诊二、护理病史病史简述【主诉】发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大【现病史】4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。【既往史】平素健康状态：一般曾患

2、疾病：胆囊炎传染病史：否认疫水接触：否认手术外伤史：子宫全切重要药物应用史：否认过敏史：否认输血史：否认【个人史】出生地：上海曾居住于/长期居住生活在：上海从事何种工作：无业嗜烟：无嗜酒：无冶游史：无【婚育史】已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】已闭经【家族史】父：已故母：健在家族同样疾病史：无遗传病史：无子女及其他：育有1子，体健一、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常口腔黏膜：完整营养状况：良好嗜好：无排泄情况：大便：正

3、常小便：正常肢体：正常活动方式：卧床自理：全部活动：正常体位：自主睡眠/舒适：正常个人/家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视心理社会：焦虑就业状态：无业住院顾虑：无二、护理体检生命体征：T：36.℃P：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg意识：清醒定向力：准确语言表达：正常视力：正常听力：正常呼吸：正常皮肤：完整性：完整颜色：正常其他：无脱水：无胃肠道症状：无特殊腹部：软引流管：无造瘘口：无肛周：无异常五、专科检查双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，开口度正常，开口型向下，右耳

4、垂下皮肤隆起，触及一2.0*1.0cm包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐，12、14、15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常，双侧颌下可触及直径小于1.0cm淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。六、辅助检查MRI:右侧腮腺上极区见一直径1.8cm的类圆形异常信号灶，略呈分叶状，境界清晰，其内信号不均匀，T1W1呈周围等信号，中间混杂高信号；T2W1及压脂后呈混杂高信号，周边见低信号：增强后，病灶周边呈明显强化。双

5、侧颌下、颈深上及双侧腮腺内见多发直径小于1.0cm的淋巴结影。放射学诊断：右腮腺上极囊实性占位七、初步诊断右侧腮腺区肿物，混合瘤？八、本次住院要求：1、希望可以根治此病。2、希望对本病有一定了解，防止复发可能。3、希望知道如何预防此类疾病。九、对疾病认识情况（心理特征）患者较忧虑，由于对疾病不认识，担心疾病是否能治愈及其严重程度，术后是否会影响日后的正常生活（如进食、吃饭等）。十、术前观察要点：1.心理变化：由于患者住院不适应以及对疾病不了解，加强心理护理2.皮肤观察：手术区的皮肤清洁，备皮3.做好药物过敏试验，各类检查（

6、血常规CT等）4.备血：以备手术时出血过多时使用5.术前注意保温，以防感冒6.术前需情绪稳定，以防血压过高，影响手术术后观察要点：1.卧位：全麻患者未清醒者，应采取去枕平卧位，头偏一侧，口角置弯盘，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，防止分泌物吸入气管或污染伤口，引起患者窒息或吸入性肺炎。；局麻术后给予半卧位，以利于减轻头部充血、局部肿胀，有利于伤口分泌物、积血、积液的引流2.生命体征：术后严密观察患者生命体征，术后立即测体温与血压情况，1小时监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和等，如有血压过高遵医嘱给予降压药，氧饱和过低遵医嘱给予吸氧

7、，体温过高给予物理降温等措施。3.伤口观察：注意伤口的出血，渗血情况，术后注意观察伤口敷料渗血性质及量，保持伤口及周围皮肤的清洁，做好记录，观察局部肿胀情况，质地软硬，如果肿胀明显并且质硬，通知医生察看是否血肿。麻醉清醒后取半卧位有利于减轻水肿，保证伤口敷料包扎的正确与松紧适度，以免影响恢复的速度，随时观察患者面部血供及循环是否正常。4.伤口疼痛的护理：因手术创伤、加压包扎所致。若包扎过紧，可适当放松；术后取半卧位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛。给予心理护理，减轻患者焦虑。必要时，遵医嘱给予止痛剂和镇静剂。5.皮肤观察

8、：特别是卧床后骶尾部，足底，肩部，枕部的皮肤，有无红晕，轻柔受压部位，防治压疮。病情允许情况下每两小时翻身、拍背6.饮食护理：术后伤口加压包扎，导致患者伤口疼痛，张口及咀嚼困难，因此减少进食，告知患者这是暂时的，松开包扎后可逐渐恢复。在此期间进高热量、高蛋白、无渣不含纤维素的温凉流质饮食或半流质饮食，勿