指南的临床应用2.ppt

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1、AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版宿州市立医院钟平AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版急性缺血性卒中的急诊评估及诊断A.急诊分诊和初步评估1.病史2.体格检查3.神经系统检查及卒中评分4.神经科医生会诊5.诊断性辅助检查6.心脏检查AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版是否为缺血性脑卒中？A：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；

2、⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。B：排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变C：颅脑CT排除出血性脑卒中。诊断依据：符合A中任意一条+B+C可诊断为缺血性脑卒中。AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版根据指南规定，所有疑似缺血性脑卒中患者均应：完成诊断性辅助检查，进行评估。所有患者：平扫脑CT或脑MRI血糖氧饱和度血清电解质/肾功全血计数，包括血小板计数*心肌缺血标志物凝血酶原时间/国际标准化比

3、率（INR）*活化部分凝血激酶时间*心电图入选患者:凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂）AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版肝功能毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版早期诊断：脑和血管成像A.脑实质影像学1.脑平扫CT和增强CT2.脑MRIB.颅内血管影像学1

4、.CTA2.MRA3.TCD4.DSAC.颅外血管影像学1.颈动脉多普勒超声2.CTA3.MRA4.DSAD.灌注CT和MRItreatment溶栓？OR降纤、抗血小板？溶栓时间窗建议给能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平A）Whetherthrombolysis在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生＜3h。年龄≥18岁排除标准：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛

5、网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术。血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）。活动性内出血排除条件急性出血素质，包括但不限于血小板计数＜100000/mm3〔100×109/L〕。最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）血糖浓度

6、＜50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）。相对排除标准：最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14天内大手术或严重创伤；最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间。相对排

7、除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史具体治疗原则㈠一般处理1、吸氧与呼吸支持2、心脏监测与心脏病变处理3、体温控制4、血压控制5、血糖控制6、营养支持㈡特异性治疗1、溶栓2、抗血小板3、抗凝4、降纤5、扩容6、扩张血管一、一般治疗1、吸氧与呼吸支持如需维持血氧饱和度＞94%，应当氧疗（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（Ⅲ类，证据水平B）。（与以前的指南相同）急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气

8、（I类，证据水平C）（与以前的指南相同）2、心脏监测与心脏病变处理建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些