CRRT治疗AKI的几个重要问题.ppt

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1、CRRT治疗AKI的几个问题大连医科大学附属二院肾内科赵久阳AKI透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征间歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)常用的有CVVH,CVVHDF等混合型疗法(Hybridtherapy)持续性低效率血液透析(Sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)持续性低效率每日血液透析滤过治疗(Sustainedlow

2、-efficiencydailydiafiltration,SLEDD-f)肾脏替代疗法之选择CRRT被视为优先疗法，从而成为ICU治疗AKI的首选AKI治疗方式实际应用情况AKI透析方式的选择：CRRT?IHD?结论：CRRT与IHD治疗患者生存率无明显差别Choetal,Vol368July29,2006:3132–3138.IHDCRRTChoetal,Vol368July29,2006:3132–3138.结论：IHD与CRRT两组患者生存率无明显差异不同时期CRRT与IHD对ICUAKI患者治疗效果的研究情况比

3、较结论：CRRT不优于IHD!CRRT不优于IHD!上述研究结果与认为CRRT转归优于IHD的传统观点明显不符！就现有透析技术而言IHD是否已经变得更安全，更有效？CRRT是否可能没有以前所认为的那样安全和／或有效？CRRT与IHD治疗AKI效果研究的问题1.使用生存率来判断两者差异是否过于严厉?对一个具体的ICU重症AKI患者使用单一的透析模式是否恰当？研究的样本选择问题，是否严格做到随机？从2009年以来的研究表明，至少CRRT对容量负荷的掌控是优于IHD的，同时容量负荷和AKI患者的预后是显著相关的，从侧面也反应出

4、CRRT的一个优势；5.目前最大的关于CRRT治疗AKI的研究可以看出生存率发生了很大的变化，Renal研究的生存率甚至达到60%，已高出原先研究提出的40-50%。AKI透析模式的选择:CRRT的优势Kanagasundaram,2007应用于血流动力学不稳定的患者容量控制危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊CRRT与IHD相比具备以下优点：①稳定的血流动力学；②溶质清除率高；③持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；④清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质；⑤改善营养支持，保障营养补充及药物

5、治疗,维持内环境稳定。CRRT的缺点：花费大，机器贵；需要专业的医护团队；治疗时间长，治疗期间不能外出治疗、检查等。危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊CRRT与AKI：目前结论在大多数发达国家，连续性肾脏替代治疗（CRRT)作为ICU中处理急性肾损害（AKI）的较优选择。虽然（CRRT)在被广泛使用，但目前仍缺乏明确的证据表明CRRT比间歇血透（IHD）可以明显改善病人的预后。NatRevNephrol.2010Sep;6(9):521-9.Epub2010Jul20.基于目前研究资料和临床实际治疗情况，CRRT

6、和IHD应该是可以相互依存的，对于同一位患者在病情发展的不同阶段是可以采用不同的治疗方式的，最大化兼顾两者优点。对于重症AKI患者而言，往往合并MODS或血流动力学不稳定，早期可采用CRRT，患者病情趋稳时，可能IHD就足够。但如何掌握这个度，需要医生有丰富的临床经验。个体化治疗！CRRT方式的选择目前没有研究能说明CVVH和CVVHDF哪种模式更具有优势。因CRRT面对的重症患者有对中大分子物质清除的需求，应采用以对流方式为主的治疗模式。CVVHDF看似对大中小分子物质兼顾，但据研究CVVH对小分子物质的清除也很满意。

7、所以，我们认为讨论CVVH和CVVHDF两种模式可能意义不大，对溶质清除效率影响最大的还是剂量。世界多中心调查结果CRRT方式的选择CVVHD ：重症患者是CRRT的主要人群，因此对中大分子物质的清除是需要的，而该模式不足之处正在于此，因此临床上应用较少，是最有可能被SLED取代。SLED ：是目前ICU常用的一种模式，具有较多方面的优势。目前也被称作HybridRRT，似乎结合了CRRT和IHD双方面的优势AKI透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征顽固性高钾血症>6.5mmol/L血尿素氮>2

8、7mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH<7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症尿量<0.3ml/kg/h持续24h或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑