甲基强的松龙冲击疗法临床应用的经验.doc

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1、甲基强的松龙冲击疗法临床应用的经验1甲基强的松龙（MP）冲击治疗的作用机制糖皮质激素与细胞浆屮的糖皮质激素受体结合进入细胞核麻：（MP结合于DNA'启动了上的糖皮质激素反应元件，调控各种细胞因了的表达；（2）与激活蛋A-KAP-MP结合并抑制其活性；（3）与核因子kB（NF-kB）结合而阻碍其功能，并促进核因了抑制因了（IkB）的合成,从而抑制NF・kB活性。糖皮质激索通过上述机制可产生下列效应：（MP抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集；（2）抑制多种致炎因子的产生；（3）抑制抗体的产生和作用；（4）降低补体水平。糖皮质激素发挥抗免疫、抗炎症的作用。大剂量糖皮质激素

2、冲击治疗除通过上述机制发挥作用外，还可通过非基因调控的方式而发挥作用，如糖皮质激索可与细胞膜受体相结合或通过生物化学方式作用于细胞膜。这种作用发生迅速，可产生糖皮质激索冲击治疗的特殊效应。另外，炎症细胞特别是CD4+的T淋巴细胞的凋亡只发生于糖皮质激素冲击治疗时。糖皮质激素的疗效受糖皮质激素受体的影响，当长期使川糖皮质激素时，糖皮质激素受体将下调，这样会使糖皮质激素的作用下降。早期糖皮质激素冲击治疗可避免因糖皮质激素受体下调引起的疗效下降的现象，并减少长期大剂量口服糖皮质激素所致的副作用。MP是一种糖皮质激索，在肾脏病的临床上，常用MP作冲击治疗，对某些肾脏病有良

3、好疗效。今结合我们的经验作简要介绍。2MP适应证和禁忌证2.1适应证（MP急进性肾小球肾炎;（2）难治性肾病综合征;（3）重症狼疮性肾炎;（4）重症系统性血管炎肾损害；（5）重症紫瘢性肾炎；（6）肺出血■肾炎综合征；（7）移植术后及排斥反应。2.2禁忌证（MP抗菌药物不能控制的细菌和真菌感染；（2）未控制的高血压；（3）活动性消化性溃疡；（4）新近胃肠吻合术；（5）精神病；（6）产褥期；（7）角膜溃疡。3MP冲击治疗在肾脏病屮的应用3.1急进性肾小球肾炎（RPGN）我们的有限经验表明，治疗得越早，疗效越好。肾活检如为细胞增生明显，炎症活跃的急性期患者，及时给予MP

4、冲击，效果会很好。MP冲击治疗可用于所有三种类型的3RPGN。即（1）抗肾小球基膜型（I型）；（2）免疫复合物型（II型）；（3）非免疫复合物型（III型）。但据我们的有限经验，如能于发病早期及时地应用，其有效率可达85%,疗效以III型最好、II型次之、I型最差，我国以II〜III型最为常见，我们的用法是：MP每次用10〜15mg,/kg-般500〜lOOOmg,加入5%葡萄糖溶液300ml屮，静脉缓慢点滴，时间不应少于lh0每天1次、；3次为一疗稈。必要时5天后可再用1个疗程，一般不超过3个疗程。接着应用强的松（有肝损害时宜用强的松龙）、每LIlmg/kg.口

5、服X周，以后逐渐减量，至小剂量时（强的松每口0.5mg/kg）,视情况持续治疗一段时间或继续减量，到维持量（每110.2mg/kg）,整个疗程约2〜3年。在使用激素时要同时用环磷酰胺（-CTX）T个疗稈。CTX—疗程累积总剂量为150mg/kg,儿童累积总剂量略大，为200mg/kg,一年只能用1个疗稈。我们的经验表明，如此剂量是比较安全的，而冃可达满意疗效，我们有限的经验还提示，用隔口静脉注射的方法比每口口服法的疗效要好。3.2难治性肾病综合征难治性肾病综合征是原发性肾病综合征（NS）屮复发频繁、激素依赖和对激索耐药病例的总称。据文献介绍，难治性NS的MP冲击治

6、疗方案为：（1）MP冲击疗稈如上述，疗稈结束麻继续用小剂量的强的松口服，待病情缓解后逐步转入维持治疗，总疗程6个月。据我们的有限经验，只要技巧地使用激素，辅以CTX治疗，常复发NS的疗效满意，一般没有必要使用MP冲击疗法。（2）1987年有人提出MP冲击及联用苯丁酸氮芥,治疗难治性NS0具体使用方法是：第一个月MP每口l.Og静脉冲击3天，然后每U口服强的松龙0.5mg/kg,晨起顿服27天；第二个月苯丁酸氮芥毎U0.2mg/kg；然后•再交替第一个月和第二个月的过程，总疗程6个月。据报告能减少蛋白尿和改善肾功能，适用于对激素耐药的NS,如膜性肾病、膜增生性肾炎等

7、。我们的有限经验提示，此种治疗并无明显优越性，我们通常对这些病理类型的肾炎，规范地使用激素和CTX1个疗程（见RPGN段），疗程完后，无论疗效如何，均应及时撤药，以避免严重的不良反应，我们觉得这样比较合理。据我们的有限经验，屮医药“辩证论治”治疗此类NS有一定疗效。3.3急进性狼疮肾炎其肾活检常为严重的IV型狼疮肾炎（LN）或（及）有〉50%的新月体形成，其临床表现,除酷似RPGN夕卜，尚有LN活动的表现。我们曾报告,本型LN宜首始应用MP冲击疗法如上述，接着用强的松规范疗程，此外，应同时给予CTX冲击疗法（如下述）。据我们的经验，如能早期应用，则绝大部份患者能逆

8、转其肾衰，