[精品]TenderWet薄层敷料在一例坏死性筋膜炎中的局部辅助治疗作用.doc

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1、TenderWet薄层敷料在一例坏死性筋膜炎屮的局部辅助治疗作用M.TeschnerClinicforThoracicandVascular,Hospitalheidehaus,HannoGermany前R筋膜纟fl织感染是一种很少见的感染形式，坏死性筋膜炎己有100多年的历史，由于继发脓毒血症而引起的高死亡率，至今仍令人感到恐惧。坏死性筋膜炎的特点是病情发展快，有时英至快得惊人。病稈屮伴有皮肤和皮下组织的坏死溶解，哄至延及浅筋膜和深筋膜，而肌层一般不受彩响。Wilson在1952年首先提出了坏死性筋膜炎这个术语，这

2、一概念沿用至今。据临床观察所见,在坏死性筋膜炎屮，与筋膜坏死相比较，皮肤坏疽发生率的报道就很不一致。在坏死性筋膜炎屮，病菌的全身性传播，白动免疫反应性炎症，这些都与病因有关。至于发病机制，报道认为是一•种多因素的过程，系组织压力的增加，血栓的形成，细菌毒素等协同作用所致。但为什么一开始所有筋膜都受影响，尚未明了。许多病例，在发生坏死性筋膜炎前，常有轻度的外伤史或者手术史，如阑尾切除术或腹股沟疝等。-其诱因和/或危险因素常有糖尿病，动脉硬化，肥胖，淋巴瘤，慢性洒精中毒，年龄大于50岁，和吸毒等。通常，坏死性筋膜炎未发现

3、有典型的致病菌。微生物学分析发现，主要有A组B—溶血性链球菌（化脓性链球菌），它通过产生透明质酸酶和脂肪酶而导致软组织的坏死；还有葡萄球菌和及他链球菌，如大肠埃舍利希氏杆菌，梭状芽胞杆菌，铜绿假单胞菌。此外，还分离出了芽生菌。同时，几种病菌混合感染是很常见的。然而，不是毎个病人都证实有病菌感染,也经常无法发现感染的途径。根据文献报道，近年来筋膜组织的炎症愈来愈多见。在坏死性筋膜炎高发的基础上，由其引发的毒性反应也愈來愈多，同时还伴有细菌的作用。即使在现在，这种病人的死亡率仍高达20%。必要的治疗措施和预示，包括早期诊

4、断，立即彻底地手术治疗，和全身应用抗生素,可以在采取细菌学检查的标木后，立即开始使用大剂量的广谱抗生素。这可在抗菌图谱出来后，根据耐药监测结果来继续抗菌治疗。另外可进行局部治疗，而这种伤口护理有可能对伤口愈合过程产生决定性的作用。一个从右小腿引发的坏死性筋膜炎病人的例了，证明了TenderWet薄层敷料湿性治疗产生的局部治疗效果。这种局部治疗是与外科的干预和全身给予抗生素同时进行的。病例报道一名62岁的肥胖病人，身高158厘米，体重86公斤，因求治右下肢溃疡而住院治疗。溃疡在两周内迅速增大。门诊用碘酒消毒伤I」和局部

5、抗感染治疗后，对伤I」情况和加重的疼痛无明显改善。病人有多年的静脉曲张病史。入院时检查发现,右侧大隐静脉的主干和侧枝有明显的静脉曲张,伴I、II、III组Cockett穿枝静脉关闭不全。小腿远端三分Z二检查发现，有一个直径为3厘米的溃疡，伴一个汕性覆盖物，周围炎症反应很明显。溃疡侵犯到肌肉的筋膜层。邻近皮肤有人量色索沉着，溃疡周围约5厘米的皮肤发生萎缩性改变。右腿的血液循环没有受到损害；可触及足背动脉和胫骨示动脉搏动。大脚趾有中癣感染。溃疡深部的微生物学拭了检查发现，有金黄色葡萄球菌和奇异变形菌感染。治疗及临床过程开

6、始治疗后两个刀，静脉性溃疡通过局部坏死组织清创和对伤口进行酶活性清洗后，在肉芽组织生长良好的创血上进行皮片植皮。同时，通过静脉造影证实了穿枝静脉关闭不全。由于局部病变和疼痛，使得不能对病变进行满意的压力治疗，所以决定对穿枝静脉进行结扎。手术在开始治疗后4个月进行。术后8天内，皮肤和皮下组织发生广泛性坏死，周围形成的坏死高度危及到右腿。临床表现为，发热达摄氏39度，实验室检查发现白细胞增多达17000/ul,还有贫血，血红蛋白为9克/dl。未检测到线粒体抗体和平滑肌抗体。细菌学检杳一育发现金黄色葡萄球菌和奇界变形菌。放

7、射学检杏未发现小腿中有气体。组织学检杏发现粒细胞有急性炎症；表皮层、整个真皮层和筋膜也有坏死。穿枝静脉结扎术后9天，有必要进行广泛的坏死纟R织清创，右小腿的皮肤和皮下发生巨大的缺损。头沦哇林经静脉内给入，进行抗菌治疗。伤口局部使用TenderWet敷料治疗，每天吏换两次。病人能耐受薄层敷料的吏换，无疼痛感。4天内，炎症症状完全消失。接下來对坏死组织进行重复清创就很必要了（图1一3显示的是清创术2周后的情况，伤口局部通过薄层敷料进行治疗）。第一次清创麻4周，伤口创血的肉芽纟H.织生长很好，允许进行植皮来修复缺损，新鲜的

8、皮片取自大腿。移植的皮片愈合良好，没有并发症发生。讨论坏死性筋膜炎的诊断主要是临床诊断。一旦发生，立即进行外科手术和抗生素治疗，对于这种有生命危险疾病的预示起肴决定性作川。鉴别诊断必须考虑下列疾病：丹毒（必须有淋巴管炎，淋巴结炎；发热；病变较小，无剧烈的蔓延；无坏死性变化），气性坏疽（广泛的肌肉损伤；气体局限在肌肉和皮下组织；捻发音；梭状芽胞杆