[精品]成人难治性血小板减少性紫癜治疗进展.doc

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1、成人难治性血小板减少性紫瘢治疗进展成人难治性血小板减少性紫瘢治疗进展关键词血小板减少;特发性;治疗;综述血小板减少性紫瘢是常见的血液系统疾病，本文所讨论的为成人特发性血小板减少性紫瘢，特发性血小板减少性紫瘢(ITP)为血液专科最常见的出血性疾病，糖皮质激素仍然是迄今为止的首选治疗药物,可使约1/3患者长期缓解;经传统的治疗(糖皮质激素和脾切除术)后血小板计数仍＜(30-50)XT09/L且病程在6个月以上者称为难治性TTPOGeorge等提出难治性TTP诊断标准为:①糖皮质激素和脾切除无效;②年龄〉10岁;③病程＞3个月；④无其他导致血小板减少的疾病;⑤血小板计数＜

2、50X10^9/Lo难治性TTP的治疗目前仍然是非常棘手的问题，近几年来又有一些新的治疗方法应用于临床，并取得初步疗效，现将有关文献进行综述。1难治性TTP的治疗目标难治性ITP的治疗非常软手,现有的方法仍不能治愈且往往有明显副作用或价格昂贵，因此治疗的目标并不是治愈，而是为防治严重出血。由于血小板计数与出血程度并无完全平行关系,所以不能将血小板计数作为决定是否治疗的惟一标准。临床观察严重出血现象一般仅发生于血小板计数〈10X10勺几时,而当血小板计数＞(30-50)X10^9/1时很少发生血，因此治疗目标是使血小板计数维持在安全水平内以避免发生严重出血威胁患者生命

3、。2治疗方法2.1静脉用大剂量免疫球蛋白静脉用大剂量免疫球蛋口(ivig)的作用机制在于大量IVIg可封闭单核-巨噬细胞的Fc受体，从而避免吞噬血小板。一般用法为1g/kg/d,连用2天,可2〜3周重复1次使用，在血小板输注前使用IVIg,不仅能增加血小板数，还可延长血小板生存时间。目前IVIg已逐渐成为重度血小板减少的ITP(特别是儿童ITP)的标准疗法，但在难治性ITP完全反应率仅3%，部分反应率达71%;有学者［1］观察丙种球蛋口疗效与患者骨髓涂片巨核细胞的关系，提示巨核细胞总数越高，疗效越好，反之预后较差。凌历等［2］报道内种球蛋口剂量为0.2/kg/d，连

4、用5天，治疗14例重症ITP患者亦取得较好疗效，使治疗费用有所下降，此法值得探讨。主要副作用偶有患者头痛。2.2静脉抗Rh(D)免疫球蛋口这种治疗方法仅适用于未切脾的患者，有研究表明静脉使用抗Rh(D)免疫球蛋口后72%的患者血小板上升至20*l(f9/L,46%的患者血小板上升至50*l(T9/L,且50%的患者血小板上升维持3周以上，其作用机制为抗Rh(D)抗体与血液屮的红细胞结合后再与单核-巨噬细胞的Fc受体结合,从而阻止单核-巨噬细胞系统功能，使血小板免受吞噬。主要副作用是一过性溶血,如输血前患者Hb<100g/L，应酌情减量，以免发生严重溶血。对于慢性IT

5、P患者，抗Rh(D)至少可以作为避免或延迟脾切除的一种治疗选择［3］o2.3CD20单抗(利妥昔单抗)是一种针对B淋巴细胞CD20抗原的单克隆抗体,能特异性结合并溶解CD20+B淋巴细胞，从而阻止自身抗体的产生，主要用于B淋巴细胞淋巴瘤的治疗，近來有用于治疗难治性ITPo有研究表明［4］利妥昔单抗(375mg/m2;罗氏公司，巴黎，法国)每周1次静脉使用，连用4周。应用于难治性ITP,经2年随访，有效率33%,且观察65例成人难治性ITP中，仅1人发生轻微的血清学反应，安全性好,2年后应用利妥昔单抗无效患者，采取脾切除术仍然有效，认为利妥昔单抗可作为ITP患者的治疗

6、选择之一。主要副作用有寒战、发热、头痛、恶心呕吐、白细胞减少、支气管痉挛、皮疹等，用非那根、消炎痛、激素抗过敏治疗可控制。利妥昔单抗可用于治疗慢性难治性血小板减少性紫瘢，但该药目前价格昂贵，临床应用较少,远期疗效还需进一步观察。2.4长春花碱类这类药物可让2/3的患者血小板在1〜3周内一过性升高,50%的脾切除患者亦有效，但〈10%的患者血小板可持续升高。常用的有长春新碱lmg（或2mg）,静脉应用，或长春碱5~10mg,每周静脉应用，连续使用4〜6周。但停药后作用不持久。［5］2.5达那哇有弱雄激素作用，尤其适用于ITP合并系统性红斑狼疮且不能耐受长期大剂量糖皮质

7、激素的患者。Ahnetal［6］报道22例患者中（15人已脾切除）服用达那卩坐200mg/次,2〜4次/H,服用2月以上,60%的患者血小板持续2月升至50*l（f9/L,老年女性患者及脾切除患者效果尤其显著,其作用机制可能为可建少巨噬细胞表面的Fc受体的表达,主要副作用为肝功能损伤。2.6硫卩坐嚓吟硫呼口票吟（2mg?kg,最大量可达150mg?d）或环磷酰胺单药治疗,有效率25%OBouroncle&Doan［7］报道使用硫卩坐嚓吟10月后17位患者显著有效者23.5%,41%的好转，（其中1例患者持续使用硫哇嚓吟后血小板长期维持在正常水平）•另有学者报道［