信息技术在医疗保险事业中的应用研究.pdf

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1、2009年第11期ScienceandTec科hn技olo管gy理M研an究agementResearch20o9No．11文章编号：1000—7695(2009)l1—0410—05信息技术在医疗保险事业中的应用研究于瑞均(天津大学公共管理学院，天津300193)摘要：从医疗保险的基本原理和实践、医疗保险实现信息化的必然性、信息技术在医疗保险信息化中的基础作用、医疗保险信息化的目标模式和实现医疗保险信息化的基本对策等五个方面深入剖析。充分应用信息技术，实现医疗保险信息化已经成为一种必然。医疗保险实现信息化是转变政府职能

2、的需要，是提高宏观规划和决策水平的需要，是加强医保系统能力建设的需要，是适应医疗保险社会化管理的需要。信息技术的应用可以促进医疗保险政策实施的公平性，可以促进区域乃至全国医疗保险信息资源共享，促进医疗保险管理的精细化，降低医疗保险管理成本、提高管理效率，保证医疗保险信息资源的安全。关键词：医疗保障；信息技术；应用研究中图分类号：F204：G202文献标识码：A度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，1医疗保险基本原理和实践基本完成了从公费、劳保医疗福利保障制度到社会保险制度作为当今世界各国最为普及的社会保障项

3、目之一，医疗的历史性转变，取得了阶段性成果。保险是一种为了补偿公民(包括职业人群和普通居民)因疾一是以国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的病带来的医疗费用，减轻其经济负担的社会保险。具有不以决定》、《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、盈利为目的的福利性、补偿疾病损失的经济性、保障全体公《关于建立新型农村合作医疗制度意见》为核心的一整套政民的公益性等基本内涵，其实质是国民收入的分配与再分配，策体系基本形成。从包括国家财政在内的多方筹集资金保障发生疾病的部分公二是按照“宜市则市、宜县则县”的原则，基本医疗保

4、民，使不因医疗费用负担而影响其身体健康及家庭生活，对险和新型农村合作医疗在全国基本建立。截至2007年底，基促进社会稳定和保障社会公平起着至关重要的作用。具体表本医疗保险覆盖2．21亿人。其中参加城镇职工基本医疗保险现为以下特点：1．798亿人；全国29个省份启动了城镇居民基本医疗保险工一是筹资的广泛性。医疗保险是一项社会性很强的公益作，参保人数达4068万人，国务院批准的88个试点城市全事业，其资金的保障来源于国家补助、集体和个人缴费及社部开始启动，参保人数达2150万人。新型农村合作医疗扩大会捐助等多个方面。到全国8

5、6％的县，参合农民达7．3亿人。二是补偿的普遍性和及时性。疾病是任何人都无法避免三是创新体制、转换机制、健全机构、充实人员的目标的一种风险，及时补偿参保人因疾病所致医疗费用负担的风初步实现。所有统筹地区都建立起行政管理和经办机构。初险，是医疗保险与养老、生育等其他社会保险的最大区别。步统计，全国医疗保险经办机构人员超过7万人，其中大专三是管理的复杂性。医疗保险是关涉多方利益的共同体，以上学历的占80％，有医药学背景的占36％，35岁以下的其法律关系的主体包括国家、企业、个人、药品生产方、医占54％，为医疗保险事业的可持续

6、发展打下了坚实的组织疗服务提供方，多方利益在其中并存。其法律关系的客体包基础。括资金和医疗行为，其调控和管理涉及多个领域，多种学科四是参保人员的基本医疗需求得到保障。2003年至2007在其中交织。年，医疗保险出院人次共计6360万，年均增长16．7％，住院四是发展的长期性。医疗保险必须不断适应人们的健康病人的次均统筹基金支出额由2007元增加到4289元，年均素质及健康需求、地区的经济水平、医疗技术水平等一系列增长18．1％。截至2007年底，城镇居民基本医疗保险基金支因素的变化，历史经验证明没有一种固定不变的医疗保障

7、出8．4亿元，189万人享受了城镇居民基本医疗保险待遇，模式。其中88个国务院试点城市有62万人享受了城镇居民基本医从1884年德国的《疾病保险法》到1948年英国的《国疗保险待遇。民医疗服务法》，再到美国当代私人医疗保险计划，医疗保五是医疗费用分担机制和医疗服务竞争机制开始发挥基险在世界范围内走过了两百多年的历史，形成了国家医疗保础性作用。人们的就医观念、就医方式和费用意识有了新的．障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险和储蓄型转变。传统体制下医疗资源浪费、医疗费用增长过快的问题医疗保险等四种类型。在由计划经济向

8、市场经济转轨的过程有所遏止。中，我国吸取了以往劳保医疗、公费医疗的经验教训，借鉴六是基本医疗保险制度运行平稳，基金收支总体平衡。了国外尤其是德国的成熟做法，从1994年开始在江苏镇江和到2007年底，全国城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结存江西九江开始医疗保险试点，1998年确立城镇职工基本医疗1517亿元，个人账户