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1、海军医学杂志2006年9月第27卷第3期JournalofNavyMedicine2006Sept.Vol.27,No.3249浅谈居民死亡医学证明书填写中存在的问题潘溪柳,陈爱娟(解放军第四一一医院医疗质量控制办公室,上海200081)[关键词]死亡证明书;死亡病历;病历质量;问题[中图分类号]R197.323[文献标识码]C[文章编号]1009-0754(2006)03-0249-02居民死亡医学证明书(以下简称证明书)112份,占总数的24.67%
2、,是比例最高的。其次是的填写,在生命统计科学中具有十分重要的意义。以衰竭作为直接死因和死亡原因未按证明书的正其填写内容的准确性直接关系到死亡原因的真实性确填写方法填写,分别为61份和60份,此2项共及可靠性,有助于政府部门制定有关的卫生健康政121份,占26.65%。证明书的正确填写方法是:策与决策。在近几年病历终末质量的监控过程中,第部分(a)、(b)、(c)3栏的逻辑关系是:(c)病(根我们发现少数医生忽视死亡病历中证明书的填本死因)发展(b)病(中介原因)发展(a)病(直接死因)写
3、,尤其对死亡原因的填写,随意性很大,给死亡病导致死亡。历统计工作带来很大困难。本文就我院证明书填出现以上问题的主要原因是部分医生对根本死写中存在的一些常见问题进行分析,以供参考。因、直接死因的概念不清楚。患者临终前大多病情1方法危重,杂症多,使医生不容易判断到底什么是根本死随机抽取2001年1月至2006年3月间在我院因和直接死因。根本死因与过去要求填写的主要死住院的死亡病历454份。采取回顾调查法,即查阅因有很大区别。一般来说,主要死因指最后导致死死亡病历的首页、证明书、入院记录、病程记
4、录、各亡的最主要、最严重的那个疾病或情况,它比较直种检查报告单、死亡病历小结和死亡病历讨论等有观,医生习惯于报告这种死因,而根本死因则需要根关内容,并制定统一表格进行逐项登记,统计分析。据患者的病情演变过程找出最早的引起后面一系列2结果疾病并最终导致其死亡的疾病或情况。1967年第证明书各项内容填写完整、没有缺项的17120届世界卫生大会对应记入证明书中的死亡原份,占抽查总数的37.67%;未填写证明书的7因做出如下定义:所有导致或促进死亡的疾病、病份,占1.54%;填写有问题的共2
5、76份,占60.79%。态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力填写中的问题有:一般项目填写不完整的10份,的情况。定义的目的在于保证所有有关信息得以记占2.2%。其中未填写身份证号码6例,占1.32%;录,证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。未填写职业的3份,占0.66%;身份证号码及职业这个定义不包括症状、体征和临死方式,如心力衰竭均未填写的1份,占0.22%。死亡原因未按死亡或呼吸衰竭。链,即直接原因(a)、中介原因(b)或(c)和起始前因问题的另一原因是临床医生对死亡原因的理解
6、(d)的顺序填写的共60份,占13.22%。以多器与死亡统计中所指的死亡原因存在差异。从1987官或某器官功能衰竭作为直接死因的61份,占年起,我国卫生部要求在我国采用国际疾病分类(简13.44%。死亡原因诊断不规范的16份,占称ICD)方法进行居民病伤、死亡原因统计。由于3.52%。漏填间接死亡原因(即不是直接导致死ICD方法具有一定的技术难度,对临床医生和卫生亡,对死亡不起主导作用,但是可能促进死亡的间接统计人员提出了更高的要求。在实际工作中,临床原因,主要是心、肺、肝、脑、肾疾病及高血压、
7、糖尿病医生往往较难执行ICD要求,在填写证明书中的等)的共112份,占24.67%。未填写发病到死亡死亡原因时,按照死因链顺序同时填写直接死因(即大概时间间隔的17份,占3.74%。第部分)和间接死因(即第部分),由此造成了一3讨论些非直接导致死亡的慢性疾病如高血压、糖尿病等[1]从调查结果可以看出,漏填间接死亡原因的重要信息的丢失。250海军医学杂志2006年9月第27卷第3期JournalofNavyMedicine2006Sept.Vol.27,No.34小结肺、肝、脑、
8、肾疾病及高血压、糖尿病)作为间接死亡证明书填写是否完整、准确、可靠,将直接关原因,也不能漏填。科室主任应注意把关,分析患者系到死亡原因统计资料的使用价值和现实意义,以的根本死亡原因,指导下级医生规范填写。医院质[1]及对居民健康状况的分析评价结论。同时,准控办在对死亡病历重点核查的同时,对证明书填确、完整的证明书具有法律效力,可以作为一种法写不规范的要提出批评,并且指导医生正确填写,将律证据提交公安、司法部门,所以,证明书的规范、说明书
