功血的诊治决策.ppt

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1、功血的诊治决策概述关于月经的相关概念正常的月经周期：21-35天经期：2-7天平均失血量：20-60ml正常月经的特点NormalAbnormal持续时间4-6days<2d,>7d出血量20-60ml>80ml周期长短21-35d<21d,>35d平均铁丢失量16mg常见月经失调的概念：异常子宫出血（Abnormaluterinebleeding，AUB)器质性功能性月经过多（Menorrhagia）功能性子宫出血（Dysfunctionuterinebleeding，DUB)对功血的认识差异目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和发

2、生率的理解也有一定的差别美国：没有器质性病变的无排卵性出血；出血来源于子宫内膜，排除器质性病变欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素为了规范诊治，中国大陆已经制订了规范化的功血临床诊疗指南（刊登在2009年3期《中华妇产科杂志》）中国功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，2009.3）功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常功能失调性子宫出血分类

3、无排卵型功血青春期功血生育期功血绝经过渡期功血有排卵性型功血月经过多经间出血：围排卵期出血黄体功能不全及萎缩不全功血的发病率功血发病率：约占妇科门诊的10％功血分类比例：无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血的70～80％*青春期（20％）*生育期*绝经过渡期（50％）有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月经过多发病机理及临床特点下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调青春期FSH释放多于LH卵泡分泌足量E，但无LH峰缺乏E正反馈绝经期卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵子宫内膜止

4、血机制失常雌激素波动撤退性出血FSH波动引起E波动E降到一定水平（50%）不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度需要更多EE又未能增加呈相对不足子宫内膜异常组织脆性增加内膜脱落不全内膜修复困难血管结构、功能异常血管舒缩因子异常子宫内膜合成PGE2>PGF2α子宫肌层合成PGI2增加(前列环素)凝血与纤溶子宫内膜间质细胞无蜕膜化缺少间质细胞合成相关因子生理性止血作用减弱局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子-保持血管稳定性-抑制纤溶活性-抑制子宫血管周围基质降解组织因子-启动血凝无排卵功血的病理生理卵巢中有卵泡发育，

5、可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激素水平相对不足，引起突破性出血；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；内膜增生子宫内膜增生症Endometrialhyperplasia）简单型增生过长(Simplehyperplasia)复杂型增生过长(Complexhyperplasia)不典型增生过长(Atypitalhyperplasia)增生期子宫内膜(ProliferativephaseEndometrium)萎缩型子宫内膜(atrophicEndomet

6、rium)无排卵型功血-临床特点多见：70-80%；多发生于青春期和围绝经期；停经数周或数月，继之发生大量出血不止；月经周期紊乱；子宫长期淋漓出血；常有贫血；BBT单相无排卵功血比较类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调节有生长1～2年机制未成熟（正）无排卵生育期短期应激干扰长期病理因素围绝经期绝经前卵巢功能衰退卵泡发育对中枢反应下降夭折排卵型功血-发生机理黄体功能不全及萎缩不全黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退--子宫内膜分泌反应不良导致黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落围排卵期出血排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌

7、激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致月经过多：子宫内膜局部调控的异常内膜局部纤维蛋白溶解的亢进内膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管扩张血小板聚集受抑制，止血功能受到影响有排卵型功血-临床特点多发生于育龄期妇女可分辨月经周期，月经周期短、月经频发黄体功能不足贫血发生率低BBT双相诊断诊断依据病史临床表现体格检查辅助检查“Youmustexcludeallorganiccausesfirst!”诊断要点除外器质性疾病全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染生殖道肿瘤性激素类药物、避孕器使用判断有无排卵BBT出血前5～

8、9d测定孕酮水平适时取内膜进行病理检查确定出血模式不规则出血经间出血诊断流程治疗DUB的治疗目标止血防止复发：调整周期有生育要求者诱发排卵纠正功血引起