医疗质量与安全监控指标持续改进.docx

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1、医疗质量与安全监控指标持续工作手册记录科室：心血管内科记录年度：2013年-2015年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对

2、科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。表二科室医疗质量持续改进记录表科室心内科讨论时间2013年6月29日自查与讨论项目首诊负责制度存在问题1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位原因分析对医院核心制度不熟悉改进措施1、《48条核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管

3、理。3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。持续改进成效　签名记录人签名：科主任签名：　　2013年6月29日2013年6月29日表二科室医疗质量持续改进记录表科室心内科讨论时间2013年12月11日自查与讨论项目三级查房制度的落实存在问题1、主任没有按时查房2、主任查房没有详细分析3、主任查房记录过简4、主任查房记录有时欠主任签名原因分析对医院核心制度不熟悉改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。　持续改进成效　　签名记录人签名：科主

4、任签名：　　2013年12月11日2013年12月11日表二科室医疗质量持续改进记录表科室心内科讨论时间2014年3月29日自查与讨论项目疑难病例讨论制度存在问题1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。原因分析各位医生缺乏对疑难病例的重视及缺乏学习的上进心，制度落实不到位　改进措施　1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。　持续改进成效

5、　　签名记录人签名：科主任签名：　　2014年3月29日2014年3月29日表二科室医疗质量持续改进记录表科室心内科讨论时间2014年6月28日自查与讨论项目会诊制度存在问题1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善。3、会诊记录单填写不符合规范。原因分析科室人员缺失，分级不明确，住院医师需要承担部分主治工作　改进措施　1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。　持续改进成效　　签名记录人签名：科主任签名：　　2014年6

6、月28日2014年6月28日表二科室医疗质量持续改进记录表科室心内科讨论时间2014年8月21日自查与讨论项目临床输血管理制度存在问题1、《临床输血申请单》填写不符合规范2、检验科不能及时按照申请配血、送血。3、科室未设立危重病人抢救登记本原因分析科室管理不到位，制度执行力不佳　改进措施　1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、增设危重病人抢救登记本,且抢救危重病人必须报医务科。持续改进成效　　签名记录人签名：科主任签名：　　2014年8月21日2014年8月21日表二科室医疗质量持续改进记录表科室心内科讨论

7、时间2014年11月2日自查与讨论项目危重患者抢救制度存在问题危重患者抢救分工不细原因分析危重患者抢救时未向上级汇报　改进措施　危重患者抢救必须有上级医师在场，并指导工作，必要时可多科室会诊、协作　持续改进成效　　签名记录人签名：科主任签名：　　2014年11月2日2014年11月2日表二科室医疗质量持续改进记录表科室心内科讨论时间2015年4月2日自查与讨论项目术前讨论制度的落实存在问题情况良好，4级手术均有术前讨论原因分析术前讨论制度作为专项检查项目，已行PDCA个案分析并改进改进措施继续发扬优点，持续改进质量　

8、持续改进成效　　签名记录人签名：科主任签名：　　2015年4月2日2015年4月2日表二科室医疗质量持续改进记录表科室心内科讨论时间2015年7月4日自查与讨论项目死亡病例讨论制度存在问题1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。4、死亡讨论不及时原因分析缺乏学习，责任心不足，组织不到位改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强