中国脑血管病防治指南二.ppt

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1、第二章脑卒中的二级预防脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的功能障碍加重，并使死亡率大幅提升。-卒中复发往往发生在首次卒中发生后的早期，首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段；有研究因此将卒中早期复发的时限定义为初次发病后的90天内。所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险和减轻残废率。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。这在中青年脑卒中患者(<50岁)显得尤为重要。第一节脑卒中复发的危险因素卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因

2、素与可干预的危险因素两方面，可干预的危险因素又可分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等(详见脑血管病的一级预防)。第二节脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估了解首次卒中的病因学机制，对积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。我国缺血性卒中约占脑卒中总数的60％—70％。首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为四种类型：动脉硬化血栓形成性梗死型、心源性栓塞型、腔隙性梗死型和原因不明型。腔隙性梗死型病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描(CT)检查结果可以为阴性或可见直径≤15mm的小梗

3、死灶，核磁共振(MRl)检查亦可。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合症或共济失调性轻偏瘫：心源性栓塞型则由多种心脏源性疾病诱发：包括房颤、冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、病态窦房结综合征、心房黏液瘤等；至于非心源性梗死型主要原因往往是大动脉粥样硬化，伴发相应部位动脉狭窄：腔隙性卒中的患者常伴发糖尿病；如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对可能危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。如果明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞则适宜应用小剂量阿斯匹林(抗血小板)加华法林(抗凝)；如果是其他亚型的缺血性卒中伴房颤者，使用抗凝干预效果并不

4、理想，而患者必须承受不必要的风险。对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他类药物调节血脂水平。新近的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样斑块以防脱落的作用。首次出血性卒中的病因学机制则分为高血压性出血和非高血压性出血。对于那些反复发生于脑实质的出血广需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变，依靠单纯的降压治疗往往无效，·必须在降压的基础上结合其他干预措施去除病灶[5]。故而在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。因此，对于已经发生卒中的患者，可考虑接受下列检查，以进一步明确首次卒中的发病机制：实验室检查(包括全血细胞计数、生化全套)，心电图、头

5、颅CT、颈动脉B超、头颅核磁共振(MRl)、核磁共振血管造影(MPA)、超声心动图、心脏Holt甚至脑血管造影(DSA)、经颅多普勒超声(TCD)等，如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等。建议：对已发生卒中者选择必要的影像或其他实验室检查以明确患者的卒中类型及相关危险因素。二、卒中后的血压管理急性脑血管病无论是初次发作还是再次发作，高血压都被认为是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于160／lOOmmHg使得卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者，不论既往有否高血压史，均需密切监测血压水平。近来又有研究表明虽然急性脑血管病患者约80％存在高血

6、压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅1/3，患者继续存在血压水平的偏高。卒中后过度降压导致全脑低灌注、脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的基础。由此降压需平缓，所有患者均应在改变生活方式的基础上(限盐门氏脂饮食，多吃新鲜水果、蔬菜，控制体重、增加活动强度，戒烟、限酒等)选择短效的血管扩张剂进行药物治疗，除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。系统研究表明，舒张压保持在80mmHg以上，每降低5mmHg，卒中再发风险降低15％。大样本随机双盲对照研究：PROGRESS研究(培哚普利防止复发性卒中研究)的结果证实对于先前具有脑血誓

7、病史或TIA史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发风险：联合应用血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利与利尿剂吲达帕胺较单独使用培哚普利有效，两者合用既安全又将最大限度地扩大降压效果；PROGRESS研究提供的数据表明；培哚普利与吲达帕胺的合用使舒张压平均降低12.3mmHg、收缩压平均降低5.OmmHg，明显高于单独使用培哚普利的效果(舒张压平均降低4.9mmHg，收缩压平均降低2.8mmHg)，两者联用使卒中的复发率降低28％(其中缺血性卒中发生率降低24％，出血性卒中发生率降低50％)、使主要冠