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1、肚总管切开术中一期缝合的临床疗效观察【关键词】胆总管切开术一期缝合昴胃管内引流1资料与方法1.1一般资料治疗纽.15例，其中，男8例、女7例，年龄29〜75岁，平均45.2岁。选择以往常规术式15例作对照组,其中,男7例、女8例，年龄25〜72岁，平均43.5岁。全部病例均为肝外服管结石。无急性梗阻性化脓性胆管炎。术前常规行B超和CT检查，明确结石的部位、大小及数目。临床表现均符合肝外胆管结石相关诊断标准［1］,除外急性炎症期。1.2手术方法所有病例滋规胆总管切开収石，检查胆道尤结石残留。对照纽•于胆总管留置T管，温氏孔留
2、置多孔引流管1条。治疗组:①术前备150cm长F14鼻胃管1条,在鼻胃管前端15cm内每隔2cm于不同侧面剪1小孔，直径约0.3cm,用以引流胆汁;在距前端25〜50cm之间每隔5cm剪孔1个,直径稍大,用以胃肠减压。②术前30min常规留置鼻胃管。③胆总管切开収出结石后，采用6〜8号月I!道探子扩张Ockli括约肌，将鼻胃管从胃内插入到十二指肠乳头附近，找到并用収石钳夹住鼻胃管前端，向肚总管方向牵拉作引导，同吋用于法在十二指肠球部推送，将鼻胃管经Ockli括约肌插到胆总管内，剪除前端钝头使其开放，然后送至接近左、右肝管开
3、口处，使胃内舜胃管呈弯曲状态，缝合关闭胆总管切口，温氏孔留置多孔引流管1根。在鼻腔外妥善固定鼻胃管，并接低负压吸引器，术后3〜5d拔除。2结果治疗组手术时间75~155min（平均105min），胆汁引流量30〜450ml,术后3〜5d拔管，未出现胆痿、胆道出血、服道感染、胆道梗阻等胆道并发症，2例胃肠道功能恢复稍慢，全部病例均痊愈出院,术后平均住院时间8.5do对照组手术时间65〜125min（平均90min）,胆汁引流量80〜750ml,术后14〜21d拔管，出现胆痿和胆道梗阻各1例，局限性腹膜炎1例,经保守治疗均痊愈
4、。术后平均住院时间17d。3讨论胆总管切开収石及常规的T管引流作为胆总管结石的传统治疗方式一克沿用至今，但患者住院及带管时间长，并发症较多，围于•术期生活质量较差。长期带管引流增加患者痛苦，月H汁大量丢失引起电解质紊乱或消化不良而影响生活质量［2］°山于硅胶等材料制成的T管组织反应小，使T管窦道形成延迟，其至拔管后出现肚痿需再次开腹于术［3］；T管过早脱出可导致胆汁性腹膜炎；T管压迫可造成胆道损你拔管后可能引起胆痿。近年来，山于术中造影、胆道镜、腹腔镜技术的进步,在胆总管切开取石后可行胆管一期缝合，避免了T管引流的并发症，
5、从而减轻患者痛苦，缩短住院时间。然而，也存在一些问题，如有发生术后胆痿、胆管狭窄等并发症的可能。本文采用F14鼻胃管经Oddi括约肌开口置入胆总管行内引流，弥补了T管引流和单纯一期缝合胆总管的不足，减少了并发症的发生。山于F14鼻胃管管径较粗，一方面可将胆汁引流入十二指肠，减轻胆•道压力；另一方面，对Oddi括约肌起支撑作用，避免因水肿而变窄，减少并发症。从而缩短住院时间、加快恢复、降低费用，对合适的病例具有明显的优势。当然，山于增加了手术操作步骤，手术时间比常规T管引流于-术延长15〜30min,但比起T管引流长达2〜3
6、周的带管以及造影、拔管等，鼻胃管引流还是有其明显优势。胆总管探杳収石后一期缝合胆总管加鼻胃管内引流成功的关键在于：（1）选择合适的病例:①肝外胆管结石，术中探查（有条件者可行纤维胆道镜检查）无结石残留；②肚管下端通畅无狭窄；③月I!道无急性炎症。（2）止确缝合肚总管切口：用4-0可吸收线间断缝合，不用连续缝合，特别是胆总管内径≤1.0cm时,针距和边距分别为2mm及1.5mm,缝线适当收紧，切II闭合即可，再间断缝合肝十二指肠韧带。（3）町靠的腹腔引流，可以将漏至腹腔的胆汁彻底引出体外,以免发生胆汁性腹膜炎再次手术。
7、一般选用质地稍软的乳胶管。乳胶材料的纽织反应相对大，易包裹形成窦道，即使发生较长吋间的服痿，待窦道形成后，可以通过拔除引流管使窦道闭合痊愈。下列情况为本术式禁忌证：①肝内胆管结石者。山于肝内胆管结石的成分以胆-色素为主，取石时易破碎成泥沙样，而且常伴有不同程度的肝内服管狭窄，术中完全収净肝内胆管结石的概率很小。术后肝残余结石可能排至胆总管引起胆道不全梗阻，造成胆道内压力増加，极易发生胆痿；曲于缺乏T管窦道，残余结石无法行术后胆道镜収石而变得束于•无策，故肝内胆管结石患者不宜采用此法；②己明确胆道残留结石或不能明确胆道是否残
8、留结石者；③胆总管下端狭窄或不通畅者；④急性化脓性胆管炎或胆总管常明显慢性炎症者；⑤长期使用激素者；⑥中重度营养不良和恶液质者。—•期缝合胆总管加鼻胃管内引流，山于无T管长时间引流，胆汁于短时间内流入肠道，有利于维持水电解质平衡以及促进肠内营养吸收；一期缝合可保持胆管内压力，加上鼻胃管的支架作用，使Od
