软通道微创治疗高血压脑出血术后再出血原因研究.doc

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1、软通道微创治疗高血压脑出血术后再出血原因研究【摘要】目的探讨软通道治疗高血压脑出血术后再出血的原因。方法回顾分析我科近2年来确诊为高血压脑出血并接受软通道微创治疗患者125例，调查术后有无再出血，分析可能影响术后再出血的因素。结果手术时间选择、术前血压及术后血压波动和术后再出血有关。结论软通道微创治疗高血压脑出血与术后再出血无关，而手术时间、术前血压及术后血压波动是再出血的危险因素。【关键词】软通道；微创治疗；高血压脑出血；手术时间；血压波动；术后再出血高血压脑出血是一种高致残率和高病死率的疾病，其引起的脑出血在我国发生率较高，约为西方国家的1.5倍，发病后需尽快清除血肿，降低

2、颅内压，打破危及生命的恶性循环，传统的内科保守治疗效果不理想，软通道微创术治疗高血压脑出血以损伤小效果好费用低的优势已被越来越多的人所接受［1］。国内基层医院都在广泛开展软通道微创术。回顾我科自2010年7月至2012年8月软通道微创治疗高血压脑出血125例，分析术后再出血原因，旨在减低术后再出血发生率，提髙疗效，指导临床。1资料与方法1・1一般资料本组125例中男性96例，女性29例；年龄28-75岁，平均(52.64±9.29)岁，所有患者入院前均有髙血压史，入院时收缩压110-255mmHg,平均(173.84士28.93)mmHg,舒张压72-178mmHg,平均(10

3、1.33±16.26)mmHgo1.2临床表现突发头痛伴肢体活动不灵76例，烦躁37例，一侧瞳孔散大12例；GCS评分3-5分12例，6-8分53例，9-12分40例，〉12分20例；出血部位均为基底节区，破入脑室37例，出血量20-50ml(多田公式计算)，平均35mlo1.3软通道手术方法手术时机均在发病后6-72h内，入手术室，均予以全麻插管，控制收缩压<180mmHg,舒张压<100mmHg,根据CT片定位，血肿靠近脑室额角，采用经额穿刺，血肿靠近脑室体部，采用经颖穿刺，两种方法均要找出血肿最大层面中心点在颖侧皮肤上的投影点。经额穿刺[2],选择血肿侧距眉间7-9cm的

4、额部为穿刺点。其旁开中线的距离为血肿中心至中线的距离，范围多在3.5-4.5cmo穿刺方向为既平行于矢状面，又同时指向血肿中心点与其在同侧颖部体表投影点，血肿中心至穿刺点的距离为穿刺深度。经颖穿刺，投影点即为穿刺点，通过投影点向正中矢状线作一垂线与血肿最大面交叉，投影点即是交叉点，穿刺深度为投影点到血肿最大层面中心点的距离，穿刺方向为既平行血肿最大层面又平行投影点向正中矢状线作的垂线；血肿破入脑室，标记好脑室额角或枕角穿刺点。定好位后，以穿刺点为中心，头皮切开长3-4cm长切口，颅骨钻孔，电灼硬膜，十字切开硬膜，电灼骨孔处软脑膜，取带芯硅胶管按头皮已标记好方向穿刺，到达穿刺深度

5、后，拔出针芯见有陈旧性血流出，证实穿刺到达靶点，取5ml注射器缓慢抽吸，阻力大时，停止抽吸，不能为了血肿清除出30%-50%,而刻意去抽吸，血肿破入脑室，留置脑室引流管。术后复查CT,呼吸机辅助呼吸，镇静控制血压。术后第一天复查CT,了解血肿与引流管位置，向血肿腔内注射3万U尿激酶+5ml生理盐水，夹管3h后放开，术后根据复查CT及血肿引流情况决定是否调整引流管位置及注药，置管引流4-5do术后常规予以降血压抗感染、止血、脱水、防治并发症、维持水电解质平衡等综合治疗。2结果治疗10天内，发生再出血15例，发生率12%,其中8例转为开颅血肿清除，4例选择保守治疗，3例放弃治疗，死

6、亡6例。3讨论软通道微创术不能直视下止血，出现术后再出血直接影响病人的预后，增加病死率，故是否发生再出血是临床工作中必须注意的问题，分析再出血原因可以指导临床工作。国内学者研究发现手术时间的选择的确与术后再出血没有统计学联系［3］,我们发现进行性出血的情况要考虑进去，手术时间选择在发病后72小时，比较稳妥，在这个时间段内,控制好血压，行头CTA检查，排除血管畸形及动脉瘤，动态观察血肿情况，注意GCS评分，血肿继续扩大及GCS评分下降，转为开颅血肿清除，血肿情况稳定，选择软通道微创。本组病例有2例再出血为进行性出血，患者头颅CT提示血肿在扩大，GCS评分持续下降，没有选择软通道微

7、创，转为开颅血肿清除，患者存活。Pantazis等［4］发现，早期手术可相对提高患者的神经功能保留，但并不能降低患者的病死率。发病后6小时，出血基本停止，这已经得到大家的公认,本组病例手术时间均选择在发病后6小时。目前高血压脑出血要求个性化治疗，治疗中要考虑患者年龄、性别、高血压病史、基础病变、患者家属需求，综合时注意手术时间选择,作为一个影响术后再出血因素考虑。Toi等［5］指出，术前血压情况与术后并发症的发生密切相关，与预后也直接相关。我们发现，术前及术后血压控制平稳的患者，再出血情况没