质量风险评估及管理-FMEA在小容量注射剂可见异物控制中.pdf

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1、•2、分装机的安装ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011质量风险评估及管理——FMEA在小容量注射剂可见异物控制中的应用余小亮——上海新先锋药业有限公司October25-282011Shanghai1《药品生产质量管理规范》2010修订版第四节质量风险管理第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程第十四条应该根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。第十五条质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应。ISPE-CCPIECHINA

2、CONFERENCE20112风险管理流程ISPE-CCPIECHINACONFERENCE20113风险管理工具u流程图、检查表u故障模式与效应分析（FMEA）u故障树分析（FAT）u危害分析与关键控制点（HACCP）u预先危害分析（PHA）u支持性工具（鱼骨图等）ISPE-CCPIECHINACONFERENCE20114背景情况情况介绍2010年9月，水针目检岗位反映，某产品注射液黑头出现概率较高，并且出现了黑色毛状物（以下简称黑毛）的情况，由于量较往常大，涉及批次较多，影响了产品的成品率，并且增加了可见异物不合格的质量风险，甚至会影响临床使用。ISPE-CC

3、PIECHINACONFERENCE2011定义黑头：由于药液中存在易炭化物，药液在灌装过程中，由于各种原因使得拉丝处的安瓿瓶颈内壁粘有药液，在高温拉丝熔封时，药液炭化而附于安瓿瓶颈的内壁，外观上则能看出在封口处有炭化的黑色物。ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011定义黑毛：药液在灯检时，药液中存在的黑色物，一般长度在2mm以上称为黑毛，通常只有在白色背景下才能检出。ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011可见异物（黑头及黑毛）情况统计规格批号不合格数批产量不合格率2ml

4、SXN注1009103081017700.303%射液1009113731009400.370%100912422860300.491%5mlSXN注100913280875800.320%射液100914204895700.228%100915215906100.237%ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011不合格率ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011不合格品形成的直接原因分析经调查，这些黑毛可能由粘在瓶内壁的黑头在被药水浸泡或冲刷脱落后形成；而这些批次不合格率偏高主要是因为设备运行不稳定，故障率高，安瓿瓶质量较差引起。I

5、SPE-CCPIECHINACONFERENCE2011验证假设的原因•为验证黑毛为黑头中的炭化物脱落所致这个假设，特做此试验，取灯检后黑头150支（5ml），50支一盒正立装入盒中，分别标记为A、B、C。A盒一直处于正立状态；B盒一直处于倒立状态；C盒每天人工摇晃3次，每次15min后倒立放置；每天以白色背景检查黑毛出现情况。ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011示意图ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011不同放置条件黑头脱落情况黑头脱落数量A(正置)B（倒置）C（摇晃后倒置）第0天000第1天01215第2天01819第3

6、天02121第5天02223第7天02523一个月后02724ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011不同条件些黑头脱落情况ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011黑毛的生命周期ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011如何解决问题12ISPE-CCPIECHINACONFERENCE2011一、减少黑头产生黑头形成的原因：由于药液中存在易炭化物，药液在灌装过程中，由于各种原因使得拉丝处的安瓿瓶颈内壁粘有药液，在高温拉丝熔封时，药液炭化而附于安瓿瓶颈的内壁，外观上则能看出在封口处有炭化的黑色物ISPE-CCPIEC

7、HINACONFERENCE2011鱼骨图分析法（黑头产生）影响事项影响力备注因素1.灌封人员安装技能不到位，机器安装不够好H★人2.灌封机维护人员技能不够好L1.灌封机老，运行不稳定H■2.灌封用针头差，导致溅药，收水不好H★机3.灌封用活塞密封性差，收水不好M★1.安瓿瓶瓶口尺寸不均一M★料2.药液中有易炭化物H■1.灌封用备品备件无验收方法和制度M★法2.设备维护保养的制度不够完善M★无无ISPE环-CCPIECHINACONFERENCE2011风险评估及管理对于每个已识别的危害因素，通过FMEA（潜在失效模式及后果分析）对每个危害因素进行定量的风险评估