护理文书书写要求、病历管理.ppt

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1、护理文书的书写要求护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。护理文书分类归档护理文书：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录.各级医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。非归档护理文书：病室护理交班志；护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管

2、理2年住院病历排列顺序11.体温单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.接收记录5.入院记录或再入院记录6.诊疗计划（首次病程记录）7.病程记录（按日期先后顺序）住院病历排列顺序28.手术患者记录按下列顺序排列术前讨论记录（↑2栏）手术同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录手术安全核查记录手术清点记录麻醉记录（↓2栏）手术记录麻醉术后访视记录9.术后病程记录（单列）住院病历排列顺序310.病重（病危）患者护理记录（↑5栏）11.手术护理记录12.出院记录（新增）13.死亡记录（新增）14.输血治疗知情同意书（单列）15.特殊

3、检查（特殊治疗）同意书（单列）16.会诊记录（↓6栏）17.病危（重）通知书（新增）18.病理资料（新增）19.三大常规报告单（↓8栏）20.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）（↓8栏）21.各种特殊检查及报告单（X线.B超.CT.ECG.内镜等）（↓8栏）住院病历排列顺序422.其他各种告知书、申请书、同意书等（先医疗后护理）（↓8栏）医疗：1.入院医患谈话记录2.医患双方不收和不送“红包”协议书3.手术及相关有创检查、治疗前谈话授权委托书4.临床路径护理：1.入院告知书2.陪护制度3.患者出入院

4、护理评估单4.科室住院患者跌倒/坠床危险因素评估表5.压疮危险因素评估表23.住院病案首页（↓7栏）24.住院证（↓6栏）25.医保自付表26.门诊病历（↓8栏）出院病历排列顺序11.住院病案首页2.住院证3.接收记录（↑1栏）4.入院记录或再入院记录5.诊疗计划（首次病程记录）6.病程记录（按日期先后顺序）（↑1栏）出院病历排列顺序27.手术患者记录按下列顺序排列（同住院病历）术前讨论记录（↑2栏）手术同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录手术安全核查记录手术清点记录麻醉记录（↓2栏）手术记录麻醉术后访视记录8.术后

5、病程记录（单列）出院病历排列顺序309.出院记录（↓7栏）10.死亡记录（↓8栏）11.死亡病例讨论记录（↓8栏）12.输血治疗知情同意书（单列）13.特殊检查（特殊治疗）同意书（单列）14.会诊记录（↓4栏）15.病危（重）通知书（新增）16.病理资料（新增）17.三大常规报告单（↓6栏）18.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）（↓6栏）19.各种特殊检查及报告单（X线.B超.CT.MRI.ECG.内镜）（↓6栏）出院病历排列顺序420.其他各种告知书、申请书、同意书等（↓6栏）医疗：1.入院医患

6、谈话记录2.医患双方不收和不送“红包”协议书3.手术及相关有创检查、治疗前谈话授权委托书4.临床路径护理：1.入院告知书2.陪护制度3.患者出入院护理评估单4.科室住院患者跌倒/坠床危险因素评估表5.压疮危险因素评估表出院病历排列顺序521.体温单（↓3栏）22.长期医嘱单（↓6栏）23.临时医嘱单（↓6栏）24.病危（重）护理记录（↓9栏）25.手术护理记录26.医保自付表27.死亡患者门诊病历（↓7栏）护理文书书写基本规范1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写；电

7、子病历应按规定手写签名。3.应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。4.应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。护理记录单11.护理记录单主要用于对医嘱下达2.首次护理记录应在患者入院2小时内完成病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）、病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。2.18：00至次日8：00入院的患者应由当班护士当班完成

8、。3.手术当日（局麻除外）每班、入院、转入、转出、出院要有1次记录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录，危重病人必须记录。4.记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。5.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书6.记录后护士及时签全名，不得潦草；护理记录单转页必须签名。护理记录单27.患者护理记录的频次遵医嘱或