侵袭性肺曲霉病.ppt

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1、南昌大学第一附属医院呼吸科侵袭性肺曲霉菌病诊疗真菌按形态分类霉菌（mold）：组织内、培养基中均呈菌丝型生长如曲霉属、毛霉属、镰孢霉酵母菌（yeasts）：以芽殖为主，一般无菌丝如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属双相型真菌（dimorphicfungus）：如组织胞浆菌、马内菲青霉、副球孢子菌、皮炎芽生菌等对人类致病者约200+种最常见的致病菌是烟曲霉，其次是黄曲霉、土曲霉、黑曲霉其他可致病的曲霉还有：黑曲霉Aspergillusniger：较少引起肺部感染土曲霉Aspergillusterreus：院内感染病原，对AmB耐药构巢曲霉Aspergillusnidula

2、ns白曲菌Aspergilluscandidus肉色曲霉Aspergilluscarneus棒曲霉Aspergillusclavatus灰绿曲霉Aspergillusglaucus局限曲霉Aspergillusrestrictus焦曲霉Aspergillusustus变色曲霉Aspergillusversicolor.常见曲霉曲霉病（aspergillosis）曲霉病是由曲霉属真菌引起的一系列感染性或非感染性疾病非感染性：变态反应性疾病、曲霉球和曲霉毒素急慢性中毒等感染性浅表感染深部感染：几乎任何脏器均可发生，肺脏常见侵袭性（IA）：曲霉在组织中生长、繁殖，导致组织破坏和炎症反

3、应，并有向其他脏器播散的倾向非侵袭性：有报道，但非侵袭性与侵袭性感染如何界定、临床上怎样区分十分困难，目前尚无一致意见曲霉感染≠曲霉病，曲霉病=曲霉感染+非感染性疾病肺曲霉病分类过敏性：变应性支气管肺曲霉病（ABPA），等寄生性：肺曲霉球侵袭性肺曲霉病（IPA）：急性侵袭性肺曲霉病（acuteinvasivepulmonaryaspergillosis,AIPA）或称血管侵袭性肺曲霉病（angioinvasive）慢性坏死性肺曲霉病（chronicnecrotizing，CNPA）或称不完全侵袭性肺曲霉病（semi-invasive）气道侵袭性曲霉病（airway-invasi

4、veaspergillosis，AIA）急性气管支气管炎细支气管炎支气管肺炎阻塞性支气管肺曲霉病侵袭性曲霉病的常见感染部位侵袭性曲霉感染的死亡率Linetal.,CID2001;32:358%一、过敏性肺曲霉病：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）血EOS增高曲霉抗原皮试阳性血清IgE增高特异性IgE抗体阳性胸片示肺浸润阴影近端支气管扩张哮喘症状治疗：主要治疗药物是糖皮质激素，剂量和疗程尚不确定一般推荐：强的松0.5mg/kg/d，1周后改为0.5mg/kg，1/隔日×6周激素的减量：个体化，症状不宜作为调整剂量的唯一依据。血清IgE升高、X线新发肺部浸润或原有病灶恶化、或肺功能恶

5、化——激素不减，或加量？激素减量时，多数病人可出现轻微哮喘症状，可吸入支气管扩张剂和/或吸入激素，口服强的松不变反复的哮喘恶化提示需要长期使用强的松治疗，常用剂量为10mg/d抗真菌治疗：伊曲康唑200mg，1/日，×16WABPA二、寄生性肺曲霉病（肺曲霉球）概述经典定义：在肺部空洞或扩张的支气管内，曲霉菌丝和纤维素、黏液、细胞碎片等缠结一起形成的团快状物。病人常有基础疾病如空洞型肺结核、大泡性肺气肿、肺纤维化、结节病或组织胞浆菌病。IPA时也可形成“肺曲霉球”，其意义与前者不同。曲霉球通常是曲霉在肺内的良性腐物寄生状态，但可在此基础上发展为IPA。常见症状是咯血，少数发生危

6、及生命的大咯血，26％的病人因此而死亡。诊断：通常是临床诊断，胸部X线最重要胸片表现：肺空洞内见圆形的固体团快、可移动、水样密度团快与空洞壁之间有气腔分隔位于肺外带者，常有胸膜增厚典型的X线表现＋曲霉血清沉淀素阳性——确诊肺曲霉球肺曲霉球治疗：关键是防止危及生命的大咯血外科手术切除：唯一有肯定疗效的治疗措施风险大：肺功能通常差、血管粘连和术后残腔曲霉感染可能。手术死亡率＞7%，严重术后并发症如咯血、支气管胸膜瘘常见手术适应证：有严重咯血、明显的全身症状、胸片显示曲霉球增大或数量增多、基础疾病、免疫抑制和曲霉特异性IgG抗体滴度升高，肺功能能耐受手术者支气管动脉栓塞术疗效差或只有

7、短暂的止血效果：侧支循环丰富仅作为抢救危及生命的大咯血的临时措施肺曲霉球全身激素治疗肺曲霉球病人可伴有对曲霉的过敏反应，有发热、咳嗽等症状适应证：排除IPA和可能合并的其他病原体感染，存在过敏反应的依据（如嗜酸细胞增多、血清总IgE升高、曲霉划痕试验阳性等）增加转变成IPA的危险和/或潜在的合并感染恶化的危险，需谨慎。手术切除更好？抗真菌药物治疗静脉使用AmB无肯定疗效，空洞或支气管内注入AmB可能有益新的抗真菌药物对肺曲霉球的作用有待进一步评价肺曲霉球三、侵袭性肺曲霉病（IPA）概述曲霉是