心血管手术中血液保护的研究.ppt

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1、心血管手术中血液保护的研究心血管手术输血特点输血指征具体血液保护措施体外循环对凝血系统的影响物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤RBC－ADP释放，激活血小板和炎性反应纤溶系统激活，进而激活血小板血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活血液稀释（Ⅴ因子5%～20%,其他凝血因子10%～40%）炎性反应肝素中和不足和鱼精蛋白过量低温，深低温心血管手术输血的特点15%～20%的病人占用了80%的血液资源输血“高危”病人1)高龄（>70岁）；2)术前贫血；3)体重小于50kg；4)急诊手术；5)术前未停抗凝药；6)凝血异常；7)

2、再次手术；8)复杂手术（血管手术，联合手术等）；9)合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，糖尿病等。阜外医院2008年用血量总结2008年2007年增加值增加％红细胞（U）2.6万1.8万0.8万42%血浆（100ml/袋）3.1万2.2万0.9万44%血小板（U）1973140456941%平均每例RBC（U）3.42.60.8232%2008年输血增加的原因分析抑肽酶停用大血管手术增加<1岁的婴儿手术增加（400余例）二次开胸止血术增加（158/70例)阜外心血管病医院节约用血操作规程（节选）输血指

3、征红细胞新鲜冰冻血浆（FFP）血小板输用红细胞指征－提高血液携氧能力血红蛋白<80g/L危重病人和年龄大于70岁，<90g/L任何病人围术期血红蛋白稳定在100g/L，不需输入红细胞注意事项：红细胞应该在发出后30min内开始输用（4h），否则应该在2～6℃冰箱保存输用FFP指征－补充凝血因子⑴凝血酶原时间（PT）>正常1.5倍，激活部分凝血活酶时间（aPPT）＞正常2倍，创面弥漫性渗血⑵大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量，70ml/kg）⑶血液回收洗涤量过大时(成品血大于1000ml)⑷紧急对抗华

4、法林的抗凝血作用（5~8ml/kg）⑸抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者⑹术后病人出血超过2ml/kg连续2小时，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，并要求有PT或APTT结果输入FFP10～15ml/kg可使凝血因子提高约30％，具有改善止血作用FFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白注意事项：FFP要求在解冻后30分钟内输给病人，否则应该在2℃～6℃冰箱保存输用血小板指征血小板计数低于50×109/LCPB时间较长（>6小时）、再次心脏手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑（非必须）准备血

5、小板术中发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑存在血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长时间CPB)如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效注意事项：血小板应在20℃～24℃之间振荡保存，在鱼精蛋白中和肝素后输注，病情允许情况下，尽可能快速输入WHO－临床医师决定输血前选项希望病人临床情况得到怎样改善？能否减少失血以减少此患者输血？在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容为此患者输血的临床或实验室指征？输注现有血液感染HIV，HCV等风险多

6、大？为此患者输血益处多于风险吗？发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？血液保护措施术前凝血状态评估：出血病史，凝血病，贫血，停用影响凝血的药物（华发林，波立维，阿斯匹林等）识别“出血高危病人”，应用最高级别血液保护措施维持合适麻醉深度，术中BP<120mmHg（脑缺血病人除外）介入性穿刺时避免血液丢失减少诊断性失血：合理安排抽血次数，减少抽血量血液回收机（Cellsaver）的应用：从切皮至缝皮术中急性等容血液稀释CPB手术预防应用抗纤溶药：氨甲环

7、酸，总剂量30mg/kg。10mg/kgCPB前静脉注射，10mg/kg加入体外循环预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。合理的肝素抗凝和拮抗CPB中充分抗凝CPB后充分拮抗肝素的残余作用（术后6小时内）外科医师加强止血技术和责任心，努力减少术中和术后出血严格执行二次开胸止血指征：术后早期突发大量出血（10ml/kg/h以上,或8ml/kg连续2h）、纵隔胸腔引流血液≥5ml/kg/h连续3小时以及心包填塞等其他需要开胸止血的情况，应立即行开胸止血术。建议CPB使用膜式氧合器CPB中适度血液稀释（Hct18%～25％）超

8、滤技术：术前充血性心衰，术中血液稀释过度CPB机器余血回输注意病人体温，>36℃术后ICU医师应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸和输血指征。术后ICU应创造条件开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人（术后6小时内纵隔心包出血量达到或超过60