阑尾炎的临床路径护理版概要.doc

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1、急性单纯性阑尾炎临床路径表单（护理版）适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10:K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3:47.09）标准住院日：≤7天姓名性别年龄岁科室床号住院号时间住院第1天（急诊手术）术前与术中术后主要护理工作□建立入院病历，行卫生处置□入院护理评估并记录，介绍病房环境设施、作息时间、探视制度、护士长及责任护士等□测量生命体征：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg体重：Kg□评估病人健康状况（健康史、既往史）：既往身体健康□是□否□术前心理护理□卫生知识及手术知识宣教□手术区域皮肤准备□更换病员服，除去发夹、假牙、

2、眼镜、口红、首饰等□核对腕带、手术部位□填写手术病人交接记录单□携带术中用物□行急诊手术□向患者及家属交代病情观察及术后注意事项□ 术后体位：平卧，去枕6小时□禁食禁饮□ 密切观察患者病情，包括神志、生命体征、伤口敷料、、伤口引流、尿量等□ 生活护理（二级护理）：床上擦浴、口腔护理、会阴冲洗□ 留置管道护理及指导（伤口引流管、尿管）□ 静脉补液。□ 术后心理护理（患者及家属）□疼痛护理重点医嘱执行长期医嘱：□按普外科常规护理□二级护理□禁食禁饮□监测生命体征□其他医嘱□临时医嘱：□急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、指血糖、凝血功能、感染性疾病筛查□急查心电图、

3、胸片、□使用抗菌药物□其他医嘱长期医嘱：□观察生命体征及伤口情况□术后常规护理□二级护理□禁食禁饮□临时医嘱：□使用抗菌药物□适当补液□若伤口敷料浸湿时，行伤口换药护士签名病情变异记录□无□有，原因　签名：时间住院第2天（术后第一天）住院第3天（术后第二天）主要护理工□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导作□观察肠功能恢复情况□指导患者下床活动□指导患者下床活动□肛门是否排气：是□否□□饮食指导重点医嘱长期医嘱：□二级护理□禁食禁饮临时医嘱：□使用抗菌药物□适当补液□伤口换药长期

4、医嘱：□二级护理□禁食□半流质饮食临时医嘱：□使用抗菌药物□适当补液□伤口换药护士签名病情变异记录　□无□有，原因：签名：□无□有，原因：签名：时间住院第4-6天（术后第3-5天）住院第5-7天（出院日）主要护理□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□出院指导□协助办理出院手续□复诊时间工作□服药指导□指导患者下床活动□观察排便情况□饮食指导评估患者术后康复情况□作息、饮食、活动□服药指导□日常保健重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普通饮食临时医嘱：□伤口冲洗、换药临时医嘱：□根据患者状况决定检查项目□门诊换药□出院带药护士签名病情变异记录　□无□有，原

5、因：签名：□无□有，原因：签名：