宝鸡市慢性病管理操作指南.doc

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1、宝鸡市基层慢性病管理操作指南（2011版）一、管理原则属地管理、分级负责、科学防治、双向转诊。二、组织领导各基层医疗机构要建立慢性病管理工作办公室，落实慢性病管理工作领导、技术指导人员和具体工作人员，制定慢性病管理评估和信息报送工作制度，并做好业务信息交流与上报工作。三、慢性病管理按照管理手段分为两种模式（一）电子信息化管理模式：利用电脑管理软件系统，管理慢性病患者。（二）传统纸质管理模式:用手工记录纸质表方法。四、电子信息化管理模式（一）特点：使用快捷、方便、省时、省力，具有一定的统计功能；但费用高、对管理医生的计算机技术要求高、电力供应必须

2、正常，软件需要长期维护。（二）使用情况：宝鸡推行过两个版本，现在已大部分停用，第一个版本目前有几个社区还在用。五、传统纸质管理模式（一）特点优点：费用低、资料安全，对管理医生的要求不6太高。缺点：费时、费力，要认真、细心，不断总结经验，统计、评估麻烦，工作量大，准确性差。（二）慢性病管理的资质要求（1）慢性病管理单位应是卫生行政部门许可的基层医疗卫生执业机构。慢性病管理机构设立的高血压管理门诊应具备血压计、体重计、身高计、通讯工具等器材；糖尿病管理门诊应具备血压计、体重计、身高计、血糖检测仪器、通讯工具等器材。慢性病的体检应在一级及以上医疗卫生

3、机构（能够完成高血压、糖尿病年终体检必查项目）进行。（2）慢性病管理人员应由具备临床执业资格（村卫生所人员应具备乡村医生证），并经过慢性病管理工作培训合格的专业技术人员担任。（三）管理方法不同类型地区的，采取不同的管理方法。1、城市地区（1）社区卫生服务中心绝大部分可以独立承担高血压和2型糖尿病患者的管理（随访和体检）任务。（2）社区卫生服务站，由社区卫生服务中心组织有关专业技术人员，依据上述慢性病管理机构和人员的资质要求，进行综合评估，根据评估结果授权：①符合高血压、糖尿病两种资质要求，授权管理两种病。②符合高血压管理资质要求，只授权管理高血

4、压患者。6③符合高血压部分管理资质要求，只授权三次随访，并组织患者参加第4次随访和体检。2、农村地区视具体情况而定。村卫生室的工作条件、人员的技术力量和村卫生室服务人口及与乡镇卫生院距离是必须考虑的主要因素：①一般情况下高血压由村卫生所管理，负责随访前3次，并组织高血压患者到卫生院参加第4次随访和年终体检及综合评估。②有以下情况之一的村，不宜承担高血压的随访和管理等任务，应由其他村或乡镇管理：a不具备临床执业资格（无处方权）；b年龄过大身体等原因不能胜任此工作；c公共卫生工作责任心不强。③如果全乡人口较少（2000人以下），且村级卫生组织不健全

5、，可直接由乡镇卫生院管理，但要注意方便群众，不能增加病人经济负担。④糖尿病患者的管理体检等服务一律由乡镇医疗卫生机构承担。⑤乡镇卫生院分院及其所辖村：由卫生行政或其总院依据其服务能力确定分院及所属村服务内容和方式，原则基本同上。⑥6有一级及以上医院的企业，可独立承担本企业慢性病患者的管理任务。但是，按属地管理的原则，应接受当地乡镇卫生院管理。⑦无乡镇卫生院的乡镇，可确定所在地一所二级医疗机构按“一院两制、责权统一”的办法，承担乡镇卫生院的慢性病管理职责和权利。3、慢性病病人来源：（1）老年体检中的高血压、糖尿病病人；（2）所有基层医疗卫生机构均

6、要建立日常门诊35岁以上病人测血压等制度，发现的高血压和糖尿病病人；（3）慢性病监测工作中发现的高血压、糖尿病病人等；（4）定期开展高血压普查（县区要根据工作情况制定慢性病普查方案）。4、慢性病人的登记和编号：为了便于管理和见到病人后较短时间内找到随访表（卡）必须实行病人登记和编号。慢性病实行“谁管理，谁登记，谁编号”。①慢性病分病种、按管理区域（农村指行政村；城市指居委会，也可将服务范围分为若干个居住区）登记。②同一种慢性病统一编号，形式：□□-□□□□□，杠前两框填行政村或居委会编号，即区号，杠后方框填患者编号。同一区内人口过多，还可分段编

7、号，原则：以1000-20006名常住人口为一个管理区段，第一区段从001编起，第二区段从501编起……③一个人患两种慢性病，既是高血压，又是糖尿病，分别登记编号。5、随访表（卡）装夹（订）成册：按照一病一区一册（大村、区2~3册），编制目录。编制目录要求：在慢性病随访表编号的基础上编制目录，目录上的编号只用随访表编号的后三位，形式如下：--乡镇--村高血压患者管理表（卡）册目录编号姓名编号姓名编号姓名001王谋031毛女士061谭云002李蒙032吴先生062廖智003何某034雷杰063江一飞………6、慢性病病人建立健康档案按照居民健康档案

8、建立的有关要求执行。7、慢性病患者的体检慢性病患者体检一年一次，高血压、糖尿病与老年体检集两项或三项于一身时，只体检一次，但必须满足每项工作的项目要求